[問診票]HASHIMOTO SHOHEI～FAN MEETING～「Show Time!!」

2022年9月24日(土)＠浜離宮朝日ホール・小ホール

昨今の新型コロナウイルス感染拡大に伴い、参加者の管理対策のため、ご来場いただく皆様には下記内容についてのご確認、ご理解を賜り、ご記入・ご署名いただきますようお願い申し上げます。

37.5℃以上の発熱、咳、喉の痛み、鼻水等の症状のあるお客様は、ご来場いただけません。施設内にて同様の症状が現れた場合には直ちにお近くのスタッフまでお知らせください。

また、重ねてのご理解・ご協力のほど、何卒よろしくお願い申し上げます。

※同行者様も問診票の回答が必要となります。

※問診票にお答えいただけない場合、ご入場にお時間がかかってしまい、開演に間に合わない、もしくは、ご入場いただけない可能性がございます。あらかじめご了承のうえ、問診票のご回答にご協力の程、よろしくお願いいたします

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イベント開催日前10日以内に新型コロナウイルスの陽性判定を受けましたか？ *
37.5℃以上の発熱あるいは、咳や強いだるさ(倦怠感)、息苦しさ・嗅覚味覚障害等の自覚症状がありますか？
 *
イベント開催日前10日以内に新型コロナウイルス感染症陽性者と濃厚接触した可能性がありますか？
 *
イベント開催日前10日以内に海外渡航歴のある方で陰性の証明が不可能な方
 *
会場内では必ずマスクを着用の上、主催者の指示の下、ソーシャルディスタンスを保ち、大声を発さず、こまめな消毒を行うことに同意します。
 *
参加する部
※ご来場される部すべてをご選択ください
 *
Required
座席番号
※上の質問の「参加する部」にチェックを入れた部すべての座席をご記入ください　
例)[第1部]〇列△番、[第2部]◇列☆番
 *
氏名（漢字）
 *
氏名(ふりがな) *
住所 *
緊急連絡先（電話番号）
 *
備考

※イベント開催日当日までにご入力をお願い致します。当日受付にて送信完了画面(スクリーンショット可)を確認させていただきますので、必ずご用意ください。

※上記質問項目のうち、1つでもコロナ感染・濃厚接触に関して該当項目があった場合は、原則として入場をお断り致します。
※当イベントにご来場いただく際は、厚生労働省が開発した新型コロナウイルス接触確認アプリ（COCOA）をお手持ちのスマートフォンに必ずインストールしていただきますようお願い申し上げます。
▶厚生労働省（新型コロナウイルス接触確認アプリCOCOA概要ページ）
厚生労働省の新型コロナウイルス感染症についてをあわせてご覧ください。
※ご記入いただきました個人情報は、感染症の発生予防、及びその蔓延防止を図り、公衆衛生の向上及び増進を図ることを目的として取得し、株式会社キャストコーポレーションの管理の下、新型コロナウイルス感染症対策に関わる保健所をはじめとした国ならびに自治体関連機関からの要請に応じて情報を提供する場合がございます。
※本イベントより約2週間保管の後、本情報は全て破棄いたします。
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