แบบฟอร์มคัดกรองผู้เข้ารับพระราชทานปริญญาบัตร ประจำปีการศึกษา 2562  (Screening Form for Graduate Ceremony for 2019)
คำชี้แจง  ให้ผู้ที่จะเข้ารับพระราชทานปริญญาบัตร มหาวิทยาลัยมหาสารคาม ประจำปีการศึกษา 2562 โปรดตอบคำถามที่ตรงกับความเป็นจริง เพื่อเป็นประโยชน์ต่อการจัดการดูแลนิสิตในสถานการณ์การแพร่ระบาดของเชื่อไวรัสโควิด-19 นี้
(Statement: Graduates who will receive a certificate of Mahasarakham University for the 2019, please answers the truth for the management of the epidemic situation COVID-19)




เพศ (Gender) *
รหัสนิสิต (Student ID No.) *
ระดับการศึกษา (Education Level) *
ชื่อ (Name) *
สกุล (Lastname/ Surname) *
สาขา (Major) *
คณะ (Faculty/ College) *
ระบุวันที่ท่านเข้าพื้นที่มหาวิทยาลัยมหาสารคาม (Specify the date that student enter Mahasarakham University areas) *
MM
/
DD
/
YYYY
จังหวัดที่ท่านพักอาศัยก่อนเข้าพื้นที่ของมหาวิทยาลัยมหาสารคาม                                                                   (Province previously stayed before entering MSU areas) *
อำเภอที่ท่านพักอาศัยก่อนเข้าพื้นที่ของมหาวิทยาลัยมหาสารคาม (District previously stayed before entering Mahasarakham University areas) *
ท่านมีโรคประจำตัวหรือไม่ (ถ้ามี ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)                 (Do you have any medical problems?)  (If yes, more than 1 answer available) *
Required
ท่านมีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อโควิด -19 หรือไม่ (ถ้ามี ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) Do you have any behaviors being at risk of Covid-19 infection?     (If yes, more than 1 answer available) *
Required
ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา ท่านมีอาการต่อไปนี้หรือไม่ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) Did you have any symptoms below within the past 14 days? (Others, please identify) *
Required
ภายใน 14 วันนี้ ท่านมีประวัติดังต่อไปนี้ หรือไม่(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) Did you have any risks below within the past 14 days? (Others, please identify) *
Required
มีคนใกล้ชิด ( คนในหมู่บ้านเดียวกัน หรือ กลุ่มเพื่อนร่วมงาน ) ที่ป่วยด้วยอาการไข้หวัด แต่ตรวจไม่พบเชื้อไข้หวัดใหญ่  (Do you have any close people (in your family, village, or friends) getting a cold, but none of         influenza medical detection? *
โปรดยืนยันว่า ท่านไม่ได้เดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยงต่อสถานการณ์การแพร่ระบาดของเชื้อโควิด19     (Please confirm that you are not travelling from the risk area of COVID-19) *
ขอรับรองว่าข้อมูลนี้เป็นความจริงทุกประการ  I certify that the information is entirely true.
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of MAHASARAKHAM UNIVERSITY. Report Abuse
Google Forms