Questionário Pré-Participação e Anamnese
Material de análise feito com os interessados para garantirmos a segurança e harmonia de todos.
Lembrando que todas as informações obtidas são confidenciais.
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Nome Completo *
Como Quer Ser Chamado (a)
Data de Nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Idade *
Religião / Espiritualidade *
Endereço *
Telefone Celular *
Email *
Instagram *
Rg *
Cpf *
Você Tem Alguma Restrição Alimentar? Qual?
Convênio Médico *
Hospital Mais Perto De Sua Casa *
Em Caso De Emergência Quem Chamamos?                                                          Indique O Nome. *
Telefone ou Celular Do Contato De Emergência. *
Atividade Profissional *
Jornada De Trabalho *
Gosta Do Que Faz? *
Você Se Sente Estável Em Seu Trabalho? *
Vivenciando Algum Luto No Momento? Se Sim, De Quem? *
Selecione As Doenças Que Você Tem Ou Já Teve.
Você Acredita Que Fará A Vivência De Ayahuasca? *
RECOMENDAÇÕES ESSENCIAIS
Agradecemos sua dedicação para responder este questionário.
E como estamos em um momento atípico, solicitamos os seguintes cuidados:

1. Atente-se às recomendações de auto-cuidado que serão enviadas por Whatsapp.
2. Favor responder o questionário da Ayahuasca caso acredite que participará da vivência com ayahuasca.

SEJA BEM-VINDO (A)! GRATIDÃO
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