レース参加に関する体調確認フォーム
全日本ランバイク選手権シリーズではレースに参加される皆様に 新型コロナ感染防止策としてこの体調確認書の同意をいただくことをお願いしております。

皆様の健康状態及び参加に関しまして、下記の内容確認させていただきます。 項目ごとに確認をいただきチェックした上で選手受付時にご提出ください。

体調がすぐれない方もしくはご提出いただけない方はレースエリア及び大会会場内への入場をご遠慮いただきます。 安全にレースを開催するための確認書です。虚偽の申請はなさらず正しく申請をお願いいたします。

入力は必ずレース開催日の受付時にお願いいたします。※それ以前の入力は無効です

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登録選手名(ひらがな) *
参加クラス *
ゼッケン番号 *
レースエリア入場同伴者名 *
観戦者①
観戦者②
観戦者③
観戦者④
息苦しさがありますか? *
だるさがありますか? *
咳はありますか? *
頭痛はありますか? *
痰はありますか? *
寒気はありますか? *
37.5度以上の発熱がありますか? *
大会開催日より過去2週間以内に発熱や感冒症状で受診や服薬はありますか? *
味覚・嗅覚に異常を感じますか? *
同居家族や身近な知人同僚などに感染者あるいは感染が疑われる方はいらっしゃいませんか? *
新型コロナウィルス接触確認アプリで感染者との接触がありますか? *
宿泊施設を利用する場合は宿名をご記入ください
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