Ficha de Pré-Consulta Dr. Marcio Menezes
Este formulário presta-se a pré-consulta.

Deixamos claro que isto não é uma consulta médica.

O intuito é que você tenha suas dúvidas resolvidas e possa chegar melhor preparado a consulta médica ou então que possa ter um maior conhecimento das questões ligadas a sexualidade e tamanho do pênis, bem como a melhoria da qualidade de vida e bem-estar próprio e das pessoas com as quais você se relaciona.
Email *
Nome Completo *
Data de nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Cidade/Estado *
Telefone/Whatsapp *
email *
Profissão *
Estado civil *
Solicitação e Autorização para a Clínica Dantas
Eu, (dados acima mencionado), sabedor da minha responsabilidade em responder corretamente as questões apresentadas, declaro que estou respondendo espontaneamente e é da minha vontade ter orientação sobre os meus problemas em relação a minha sexualidade. O médico não ligará para o paciente. Não haverá nenhum outro tipo de compromisso entre a clínica e os dados enviados ou resposta dos nossos questionários, além da proposta de orientação do profissional adequado à demanda das respostas. Não é um robô artificial que anexará sua ficha. Isto leva a total humanização do processo. Sou sabedor que o profissional que responderá as minhas dúvidas será o Dr. Marcio Dantas de Menezes, CRMSP 111379 no dia da minha consulta ou teleconferência. *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy