2019年度 箕面市立病院　第1回リハセミナー　「糖尿病～最近のトピックと低血糖について～」　参加申し込みフォーム
このフォームは、2019年11月19日（火）に開催します、箕面市立病院第1回リハセミナー「糖尿病～最近のトピックと低血糖について～」 の参加登録および取り消しフォームです。
参加・取消を御希望される方は、お手数ですが、お一人ずつ、こちらのフォームからご登録をおねがい申し上げます。
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問1．参加登録ですか？取り消しですか？ *
問2．お名前をお願いします *
問3．ふりがなをお願いします *
問4．職種をお教えください。 *
複数の資格をお持ちの方は主たる資格をご回答ください
＊問5．問4にて、『その他』を選択された方のみ、職種をご記入ください。
問6．御所属をおねがいします *
「○○病院△△課」　などの形式でお答えください
問7．メールアドレスをおねがいします *
問8．御連絡先（電話番号）をおねがいします *
123-456-7890のようにハイフンを入れてください
記載いただきました個人情報は、本セミナーの運営、連絡以外の目的では使用いたしません。また、本セミナーの申し込みにはGoogle社が提供するGoogleフォームを利用しています。個人情報の保護に関してはGoogle社の利用規約に準じます。利用規約は本フォームの最下段右側のリンクからご確認いただけます。以上、ご了承の上お申し込みください。 *
＊ご了承いただけない場合は、本フォームへの回答をメールに記載しhospital@maple.city.minoh.lg.jpまで個別にメールでお申し込みいただく事も可能です。
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