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妊娠中・育児中の一時休憩用セットの貸し出し申込フォーム
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希望物品
簡易ベッドを隠すためにはパーテーション2台と壁面が必要です。
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パーテーション1台
パーテーション2台
パーテーション3台
簡易ベッド
リクライニングチェア
Required
用途
*
妊娠中の体調不良時
搾乳等
Other:
貸出開始希望日
ただし、他に利用希望者がいない場合は以後30日単位で延長可能です。
*
MM
/
DD
/
YYYY
設置場所と管理責任者
設置場所はあらかじめ検討し、その場所の管理責任者の許可をもらってくださいベッド展開時の専有面積は250cm×80cmです。部局・建物・部屋名と管理責任者氏名を記入してください。
Your answer
貸出中の場合
とりあえず順番待ちする
申込キャンセルする
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（共同利用の場合）共同利用者氏名
共同利用を希望する場合は共同利用者全員の氏名を書いてください。なお、共同利用者全員がそれぞれ申し込む必要があります。
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