INSCRIPCIÓ III CAMPUS D'ESTIU FUTSALPIA
電子郵件 *
NOM I COGNOM (JUGADOR/A) *
DATA DE NEIXAMENT *
MM
/
DD
/
YYYY
DNI
ADREÇA I CODI POSTAL I LOCALITAT *
TELÈFONS DE CONTACTE (NOM A QUI DIRIGIR-NOS) *
DADES PARE/MARE/TUTOR *
A QUIN CLUB JUGUES? (TEMPORADA 21-22) *
TALLA SAMARRETA *
NÚMERO DE LA TARGETA SANITÀRIA *
PATEIX ALGUNA MALALTIA CRÒNICA (ASMA, PROBLEMES QUIRURGICS, ETC)
ALÈRGIES I/O INTOLERÀNCIES
SAP NEDAR? *
ES MAREJA? *
PATEIX INSOMNI? *
PATEIX ANAURESI NOCTURNA? *
ES PREN ALGUNA MEDICACIÓ? *
SEGUEIX ALGUNA DIETA ALIMENTÀRIA ESPECÍFICA? *
AUTORITZACIÓ PER AL CAMPUS: ACCEPTO ELS TERMES  I CONDICIONS
Autoritzo al meu fill/a per que assisteixi a les activitats dels Campus d'Estiu organitzades per la secció de Futsal del Club Esportiu Escola Pia de Sabadell.
Faig extensiva aquesta autorització a les desicions quirúrgiques que fossin necessàries adoptar, en cas d'extrema urgència, sota la suervixió de l'equip mèdic, renuncionat expresament a exigir cap responabilitat al CEEPia de Sabadell o als seus monitors, per lessions que es puguin originar en les pràctiques que es realitzen al Campus d'Estiu, que assumeixo en la seva totalitat.
Accepto els termes i condicions *
AUTORIZACIÓ PER AL CAMPUS: DRETS D'IMATGE
De conformitat amb el que estableix la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de desembre de protecció de dades de caràcter personal, l'informem que mitjançant la complementació del present formulari ens dóna el seu consentiment perquè les seves dades personals i les del seu fill o tutelat siguin incorporades i tractades a un fitxer de dades personals, propietat de la Secció de Futsal del Club Esportiu Escola Pia de Sabadell garantint la seva seguretat i confidencialitat, amb la fi de la prestació, coordinació i comercialització dels nostres serveis i la prevenció de situacions que puguin afectar a la salut dels participants.

Així mateix, atorga la seva conformitat a la publicació de les imatges captades en les que pugui aparèixer el seu fill o tutelat durant l'estada a la setmana de Tecnificació del Club Esportiu Escola Pia de Sabadell , en qualsevol suport de l'empresa, per a les legítimes activitats de la setmana i documentació de les activitats. L'informem que podrà exercir en qualsevol moment els seus drets d'accés, rectificació,cancel·lació i oposició si previstos per la llei i dirigint-se al Club Esportiu Escola Pia de Sabadell a traves del correu a electrònic futsalpiasabadell@gmail.com
DRETS D'IMATGE *
AUTORITZACIÓ PER AL CAMPUS: AUTORITZACIÓ D'URGÈNCIA MÈDICA
Amb l'enviament d'aquest formulari autoritzo a la secció de Futsal del Club Esportiu Escola Pia de Sabadell perquè puguin traslladar el meu fill/a a un centre mèdic, amb transport públic o privat per a ser atès/a en cas d’urgència.
AUTORITZACIÓ D'URGÈNCIA MÈDICA *
INFORMACIONS DEL PAGAMENT
Un cop omplert aquest formulari, per tal de formalitzar la inscripció i reservar la plaça s'ha de realitzar un ingres de 100€ i enviar el comprovant de pagament (tant el primer com el segon) a administracio@futsalpiasabadell.com. Els pagaments també es podran fer en efectiu o targeta a la Secretaria del Club.
L'ingrés es farà al número de compte: ES74 0081 0195 700001040115
És important indicar el NOM I COGNOM DEL JUGADOR/A en el concepte del pagament.
L'import de la paga i senyal serà únicament retornat per motius mèdics justificats.
El pagament de l'import restant s'ha de realitzar abans de l'1 de juny.
提交
清除表單
請勿利用 Google 表單送出密碼。
Google 並未認可或建立這項內容。 檢舉濫用情形 - 服務條款 - 隱私權政策