2019年11月3日ファイブＭ秋の遠足キャンセル待ちフォーム
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空きが出た場合、下記にご入力頂いた電話番号に四条本校（075-255-4401）よりご連絡させて頂きます。但し、入力して頂いた電話番号に誤りがある場合や、一週間以内にご連絡がつかない場合は次の方に連絡させて頂きますので、予めご了承下さい。 *
連絡の取れる電話番号（ハイフン有で入力下さい） *
例　090-0000-0000
連絡のつきやすい曜日を選択して下さい。 *
複数選択可　
Required
連絡の付きやすい時間 *
複数選択可　ご連絡は弊社営業時間にさせて頂きます。営業時間：平日10：00～20：00迄　土曜日10：00～18：00迄　日曜日10：00～16：00迄
Required
キャンセル待ち期間 *
空きが出た場合に、何日前まで連絡をご希望されるかご選択下さい。
メールアドレス* *
お子様のお名前（姓・漢字） *
お子様のお名前（名・漢字） *
お子様のお名前（姓・ひらがな） *
お子様のお名前（名・ひらがな） *
当日の緊急連絡先（ハイフンありでご入力下さい。） *
例　090-0000-0000
郵便番号 *
住所 *
性別 *
生年月日（例：20191103） *
イベント当日(11/3)の年齢 *
学年 *
所属 *
Required
幼稚園・保育園・学校名 *
同じ班希望のお友達・ごきょうだい *
人数・年齢等のバランスを考え班編成を行いますので、ご希望に沿えない場合もございます。（なければ「なし」とご入力下さい）
お子様の体調・性格・その他、気を付ける事はございますか *
（なければ「なし」とご入力下さい）
バス酔いはされますか？
（なければ「なし」とご入力下さい）
酔い止めを持参されますか？ *
酔い止めの管理方法 *
医師に診断された病名等はございますか診断名・病名・対処方法をご記入下さい。お薬を持参される方は、薬の名前・服用方法なども詳しくご記入下さい *
（なければ「なし」とご入力下さい）
入力は以上となります。下記、送信ボタンをクリックして下さい。
追加でごきょうだいのお申込みがある場合は、もう一度フォームの入力、送信をお願い致します。
※このフォームは送信専用です。
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