Solicitud de Apoyo Psicológico
Clínica de Psicología Anáhuac Cenyeliztli
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Las sesiones tienen costo, que se fija de acuerdo a las posibilidades del consultante. Se asignará un terapeuta a la brevedad, pero puede haber tiempo de espera sujeto a la demanda del servicio y a la flexibilidad de horario.
Al llenar esta solicitud esta asumiendo el interés de ser atendido por la Clínica.
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¿Ha recibido algún tipo de ayuda para este problema?
¿Ha estado o está en tratamiento psiquiátrico?
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¿Actualmente está tomando algún medicamento? ¿Cuál?
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¿Algún miembro de la familia asiste a terapia o algún otro servicio de Cenyeliztli? (Nombre, parentesco y asesor o terapeuta)
¿Forma parte de la Comunidad Anáhuac? *
En caso de ser estudiante, empleado o egresado de la Universidad Anáhuac ¿A cuál Campus pertenece? *
¿En cuál Escuela o Facultad?
¿Forma parte de algún programa de liderazgo o complementación académica? ¿Cuál?
¿Cuenta con un porcentaje de beca o financiamiento? ¿De cuánto?
¿Llamó o escribió para pedir informes antes de acudir a llenar la solicitud? *
¿Fecha aproximada?
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Observaciones y comentarios:
Horario de preferencia:
Cenyeliztli es una Asociación Civil cuyo objeto primordial es brindar terapia psicológica profesional a personas que requieran apoyo emocional, por lo que ni la asociación ni los terapeutas emiten constancias, informes o dictámenes periciales para procesos judiciales. Solo se podrán emitir documentos por orden judicial del juzgado correspondiente.
Nombre de quién hace la solicitud:
Con el llenado del presente documento otorgo el consentimiento expreso para que Cenyeliztli, A.C.  trate mis datos personales y que pueda hacer transferencia de información de carácter personal con la Universidad administrada mediante Investigaciones y Estudios Superiores S.C.,  de conformidad con lo establecido en su Aviso de Privacidad, que puede ser consultado en el siguiente link:
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