JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ลงทะเบียนขอความช่วยเหลือด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต (อบต.สันกลาง อ.พาน จ.เชียงราย)
รับลงทะเบียนเพื่อขอรับความช่วยเหลือด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต กรณีเกิดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ชื่อ - สกุล
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
บ้านเลขที่
*
Your answer
หมู่ที่
*
Your answer
บุคคลที่สามารถติดต่อได้ (ชื่อ-สกุล-เบอร์โทรศัพท์)
Your answer
เลขที่บัตรประชาชน
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์
*
Your answer
อาชีพ (ถ้าไม่มีอาชีพให้พิมพ์ - )
*
Your answer
รายได้ต่อเดือน (ถ้าไม่มีรายได้ให้ใส่ตัวเลข 0)
*
Your answer
หนี้สิน (ถ้าไม่มีหนี้สินให้ใส่ตัวเลข 0)
*
Your answer
-------ประเภทการช่วยเหลือ------
1.1 ด้านสาธารณภัย (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
Your answer
1.2 ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
Your answer
1.3 ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
Your answer
1.4 ด้านอื่นๆ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
Your answer
2. ข้าพเจ้าจึงขอความช่วยเหลือ (ระบุความต้องการ/สิ่งที่ขอความช่วยเหลือ)
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
