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ITC F.BESTA RAGUSA
PRIMA SEGNALAZIONE EPISODI BULLISMO E CYBERBULLISMO A SCUOLA
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Nome e cognome di chi compila il modulo di segnalazione
Your answer
MM
/
DD
/
YYYY
La segnalazione del presunto caso di bullismo è stata fatta:
da chi ha subito l’atto
da un compagno di chi ha subito l’atto
dalla madre/dal padre /dal tutore di chi ha subito l’atto
Insegnante
Indicare nome
Your answer
Nome della persona che ha subito l’atto
Your answer
Classe della persona che ha subito l’atto (anno di corso e sezione)
A
B
C
D
E
1
2
3
4
5
A
B
C
D
E
1
2
3
4
5
Clear selection
Indirizzo di studio della classe della persona che ha subito l'atto
AFM
TL
SIA
RIM
MISTA
Clear selection
Nome del bullo 1
Your answer
Classe del bullo (anno di corso e sezione)
A
B
C
D
E
1
2
3
4
5
A
B
C
D
E
1
2
3
4
5
Clear selection
Indirizzo di studio della classe del bullo 1
AFM
TL
SIA
RIM
MISTA
Clear selection
Nomi di altri bulli
Your answer
Classe degli altri bulli
Your answer
Gli episodi sono stati segnalati anche da altre persone?
da un compagno della persona che ha subito l’atto
dalla madre/dal padre /dal tutore di chi ha subito l’atto
Insegnante
Clear selection
Indicare nome
Your answer
Grado di sofferenza della persona che ha subito l’atto
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Molto alto
Clear selection
Tipologia dell’episodio
Bullismo
Cyberbullismo
Other:
Breve descrizione del problema presentato. Dare esempi concreti degli episodi di prepotenza (dove e quando?)
Your answer
Quante volte si sono verificati gli episodi?
Your answer
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