Bireysel Görüşme Talep Formu
Bu form, Toros Üniversitesi PDR Merkezi’nin Bireysel Görüşme hizmetinden faydalanmak isteyen bireylerin taleplerini almak için oluşturulmuştur.

Talepleriniz sizlerin belirlediğiniz gün ve saate göre oluşturulacaktır. Randevularınıza gelememe durumunuz oluştuğunda 1 gün öncesinden haber vermeniz ve 2 randevuya gelemediğiniz taktirde tekrardan bu formu doldurmanız gerekmektedir. 

Başvuru sahibine 1 iş günü içerisinde randevu tarihine ilişkin elektronik posta aracılığıyla dönüş yapılır.

NOT: Formda verilen kişisel bilgilere sadece birim sorumlusu ve ilgili psikolog erişebilir.

Saygılarımızla,
Toros Üniversitesi PDR Merkezi
pdrm@toros.edu.tr
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Doğum  Tarihi ve Yeri *
Adınız Soyadınız *
Cinsiyetiniz *
Evlilik Durumunuz *
Okuduğunuz Bölüm / Mesleğiniz *
Kaçıncı Sınıftasınız *
Öğrenci değilseniz “Öğrenci Değilim” seçeneğini işaretleyiniz.
Telefon Numaranız *
Elektronik Posta Adresiniz *
Lütfen aktif kullandığınız bir mail adres bırakınız. ( yazacağınız mail ile iletişime geçilecektir)
NOT : Belirttiğiniz mail adresinize yazdığımız yazılar spam kutusuna düşebilir yazdığınız mail adresinizin spam kutusunu da kontrol etmenizi rica ederiz. En geç 1 gün içerisinde size bilgilendirme maili atılacaktır. Formu doldurduktan 1 gün sonra mail gelmediğini görürseniz lütfen pdrm@toros.edu.tr adresiyle iletişime geçiniz)
Acil durumlar için ulaşılabilecek kişinin yakınlık derecesi ve numarası *
Daha önce PDR Merkezi’ne başvurdunuz mu? *
Daha önce okul dışında psikolojik/psikiyatrik yardım aldınız mı? *
Düzenli olarak kullandığınız bir psikiyatrik ilaç var mı? *
Evet ise, lütfen isim ve dozlarını belirtiniz.
Kısaca başvuru sebebiniz *
Örnek: Sınav Kaygısı, Öfke Denetimi, İlişkisel Sorunlar ... vb
Hangi gün ve saatlerde görüşmek sizin için uygundur ?
NOT: Hafta içi 08.15-17.00 aralığında görüşme yapılmaktadır.
 *
Görüşme biçimini seçiniz *
Bedensel engel nedeniyle özel bir gereksiniminiz varsa lütfen belirtiniz.
Örnek: Tekerlekli sandalye kullanıyorum
Eklemek istediğiniz bir şey varsa iletiniz.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms