JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Попередня реєстрація для проходження тесту COVID-19
Це онлайн-форма, яка допоможе пришвидшити оформлення необхідних документів для здачі тестів на COVID-19. Заповнить та збережіть її. Адміністратор зв'яжеться з вами для підтвердження дати та часу візиту до клініки.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
ПІБ клієнта
*
Введіть дані клієнта, який буде здавати аналізи! За потреби виписки англійською мовою, ПІБ вкажіть будь ласка, українською та латинськими літерами як у закордонному паспорті.
Your answer
Бажана дата проходження тесту
*
MM
/
DD
/
YYYY
Бажаний час для проходження тесту
*
Time
:
AM
PM
Дата народження клієнта
MM
/
DD
/
YYYY
Телефон клієнта
*
Your answer
Телефон контактної особи (для додаткового звя'зку за потреби)
Your answer
Оберіть формат проведення тесту
*
Експрес-тест на антиген AG (ІХГ метод - 15 хв) COVID-19 (850 грн.)
ПЛР тестування COVID-19 з бланком ОЛЦ (сертифікований центр МОЗ 8-24 години) (950 грн.)
Експрес-тест на антитіла IgМ та IgG (ІХГ метод - 15 хв) COVID-19 (700 грн.)
Експрес-тест (ІХГ на Антиген та антитіла IgМ та IgG) Covid-19 (1500 грн)
Required
Звідки ви про нас дізнались?
Your answer
Обрати необхідне:
*
Потребую оформити виіїзд спеціаліста додому (+500 грн)
Прошу долучити результати до програми "Дій вдома"
Бажаю отримати результати на електронну пошту
Бажаю отримати результати англійською мовою для виїзду за кордон
Потребую видачи кількох бланків ОЛЦ на виїзд за кордон (додатково сплачується)
Нічого з перерахованого
Required
Даю згоду на обробку персональних даних
*
Так
Required
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of TopMedical.
Report Abuse
Forms
