Formulier - Ik wil orthodontie behandeling starten bij De Kies (Alken)

Beste patiënt, 

Fijn dat u een ortho behandeling wilt beginnen! De orthodont van onze praktijk is gespecialiseerd in de Invisalign technologie waarbij de tanden recht gezet worden via transparante (onzichtbare) beugels, ook wel aligners genoemd. Vroege orthodontie (onder de 9 jaar) voert de orthodontist voorlopig niet uit met aligners. 

Als u onderstaand formulier invult, kunnen wij u contacteren voor een bezoek aan onze praktijk. Het doel van dit bezoek is om te kijken of er een orthodontische behandeling nodig is. 

Momenteel werkt de orthodontist enkel op maandag vanaf 9u30 tem 16u30.

De wachttijd voor het opstarten van de behandeling bedraagt momenteel 9 maanden.

Voor meer informatie over de behandeling, gelieve onze website te consulteren: www.dekies.be
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Contact details
Voornaam *
Achternaam *
Rijksregister nummer *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht *
Telefoonnummer *
Adres
Straatnaam + nummer *
Postcode *
Gemeente *
Overige informatie
Ik ga jaarlijks naar de tandarts *
Huidige tandarts (naam, telefoon, mail adres) *
Op dit moment werkt de orthodont enkel op maandag in onze praktijk, is dit mogelijk voor u? *
Opmerkingen
Klaar! Alvast bedankt en tot snel. 

Met vriendelijke groeten, het team De Kies
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy