Rio Grande County Public Health Department COVID-19 Vaccination Interest Form (Formulario de interés de vacunación COVID-19)

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Do you currently live, work or attend school in Rio Grande County, Colorado *

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Phone number (Número de teléfono) *

If you listed a phone number, may we send you text messages? (Si ha indicado un número de teléfono, ¿podemos enviarle mensajes de texto?) *

Yes

To which work group or community role do you belong? (¿A qué grupo de trabajo o rol comunidad perteneces?) *

Age 70 and above (70 años o más)

Age 65-69 (Edad 65-69)

Age 60-64 (Edad 60-64)

Age 50-59 (Edad 50-59)

Agricultural and Food Industry Front Line Worker (Unable to work from home with high levels of interaction with the public or others in the workplace) - Trabajador de primera línea de la industria agrícola y alimentaria (No puede trabajar desde el hogar con altos niveles de interacción con el público o con otros en el lugar de trabajo)

Child Care Worker (Trabajador de cuidado infantil)

Clinical trail participant who received a placebo (Clinical trial participant who received a placebo Participante en el ensayo clínico que recibió un placebo)

Construction worker (Trabajador de Construcción)

Coroner and Funeral Worker (Trabajador forense y funerario)

Correctional Officers (Jail or Prison Front Line Worker) - Funcionarios correccionales (Encarcelado o trabajador de primera línea penitenciaria)

COVID-19 response personnel (Personal de respuesta COVID-19)

Critical Infrastructure Worker (Public Works, IT & Communication) - Trabajador de infraestructura crítica (Obras públicas, TI y comunicación)

Educators (Teachers, Faculty and Staff) - Educadores (Maestros, Facultad y personal)

Essential Official from State Government Branch (Executive, Judicial, Legislative) - Funcionario esencial del poder del gobierno estatal (Ejecutivo, Judicial, Legislativo)

Essential Worker of Local Government (Trabajador esencial del gobierno local)

First Responders (EMS, Firefighters, Law Enforcement) - Primeras respuestas(EMS, bomberos, aplicación de la ley)

Grocery Front Line Worker (Empleado de a linea frontal de la compra)

Manufacturing Front Line Worker (Unable to work from home with high levels of interaction with the public or others in the workplace) - Trabajador de primera linea de manufactura (no es posible trabajar desde casa con altos niveles de interacción con el público u otros en el lugar de trabajo)

Public Utilities Front Line Worker (Unable to work from home with high levels of interaction with public or others in the workplace) - Trabajador de primera línea de servicios públicos (no es posible trabajar desde casa con altos niveles de interacción con el público u otros en el lugar de trabajo).

U.S. Postal Service Front Line Worker (Unable to work from home with high levels of interaction with the public or others in the workplace) - Trabajador de primera línea del Servicio Postal de los Estados Unidos. (Impossible trabajar desde casa con altos niveles de interacción con el público u otras personas en el lugar de trabajo)

Veterinarian (Veterinario)

Behavioral Health worker (Trabajador de salud de comportamiento)

General Public (Público general)

Under 18 years old (Menores de 18 años)

Student-Facing Higher Education Employees (Empleados de educación superior orientados a estudiantes)

Front line Essential Workers in Food/Restaurant Services (Trabajadores esenciales de primera línea en servicios de alimentos / restaurantes)

Faith Leaders (Líderes de fe)

Age 16-49 With one High Risk Health Condition(Edad 16-49 con una condición de salud de alto riesgo)

Other:

Have you received your first dose of the COVID-19 vaccine? (¿Ha recibido su primera dosis de la vacuna COVID-19?) *

Yes

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