Consultation Form | কন্সাল্টেসান ফর্ম
Thank you for choosing Torongo Music Therapy. Please fill-out all sections of this form as accurately as possible. All information is kept strictly confidential.

তরঙ্গ মিউজিক থেরাপি বেছে নেওয়ার জন্য আপনাকে ধন্যবাদ। এই ফর্মের সবকটি অংশ যথাসম্ভব বিস্তারিত ভাবে পূরণ করুন। সব তথ্যের কঠোর গোপনীয়তা বজায় রাখা হবে।
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Name | নাম *
Email (that you prefer for correspondence) | ইমেইল (আমাদের যোগাযোগের উদ্দেশে)
 *
Phone | ফোন
 *
Sex | লিঙ্গ *
Date of Birth | জন্ম তারিখ
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Current Address (House number not needed)

বর্তমান ঠিকানা (বাড়ির নাম্বার এর প্রয়োজন নেই)
 *
How did you get to know about 'Torongo Music Therapy'?

আপনি তরঙ্গ মিউজিক থেরাপির ব্যাপারে কিভাবে জানতে পেরেছেন?
 *
Why do you want to start Music Therapy?

আপনি কেন মিউজিক থেরাপি শুরু করতে চান?
*
How long have you had this need?

আপনার এই প্রয়োজনটি কত দিন ধরে অনুভব করছেন?
 *
What type of music do you like? Who are some of your favourite musicians?

আপনি কোন ধরনের গান পছন্দ করেন? আপনার প্রিয় কিছু সঙ্গীতশিল্পী কারা?
*
What are some of your favourite songs?

আপনার প্রিয় কিছু গান উল্লেখ করুন?
*
Do you play any musical instruments or sing?

আপনি কি কোন বাদ্যযন্ত্র বাজান বা গান করেন?
*
A typical music therapy session can last from 30 to 60 minutes. What days and times are you available? (please list days of the week and times).

একেকটি মিউজিক থেরাপি সেশন ৩০ থেকে ৬০ মিনিট পর্যন্ত হয়ে থাকে। সপ্তাহের কোন দিন এবং সময়গুলো আপনি থেরাপির জন্য রাখতে পারবেন? (দয়া করে সপ্তাহের দিন এবং সময়ের তালিকা দিন)।
*
Is there anything else you would like us to know?

আর কিছু কি আমাদের জানাতে চান?
By submitting this form, you give Torongo Music Therapy permission to use relevant information for Music Therapy and Mental Health research and development. (Any information which can be used to identify you IS STRICTLY CONFIDENTIAL).

এই ফর্মটি জমা দেওয়ার মাধ্যমে আপনি তরঙ্গ মিউজিক থেরাপি কে মিউজিক থেরাপি এবং মানসিক স্বাস্থ্যের উন্নয়নভিত্তিক গবেষণার জন্য প্রাশঙ্গিক তথ্য ব্যবহার করার অনুমতি দিচ্ছেন। (আপনাকে শনাক্ত করা যায় এমন কোন তথ্যের কঠোর গোপনীয়তা বজায় রাখা হবে)
*
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms