¿Su número de contacto telefónico durante el día? *
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¿A qué escuela de CPLA está afiliado? *
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Bishop Mora Salesian High School
Cathedral High School
Immaculate Conception School
Mary Immaculate School
Our Lady of Grace School
Our Lady of the Holy Rosary School
Santa Rosa de Lima School
St. Genevieve Elementary
St. Genevieve High School
St. John Baptist De La Salle School
St. Paul Elementary
St. Philomena School
Soy (en blanco) completando este formulario: *
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Nombre completo del ESTUDIANTE que se refiere a los servicios de consejería: *
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¿Cuál es el nivel de grado del estudiante? *
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*FACULTAD/PERSONAL DE LA ESCUELA SOLAMENTE* ¿Esta referencia es anónima? (Nuestra sugerencia es "No". Permitir que el estudiante y la familia sepan quién hizo la remisión demostrará su preocupación y la colaboración entre CPLA y la escuela). *
¿Cuál es el mejor NÚMERO DE TELÉFONO para que nuestro consejero se comunique con el estudiante y su familia? *
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¿Cuál es la mejor DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO para que nuestro consejero se comunique con el ESTUDIANTE y su familia sobre esta referencia? *
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Razón para referir: *
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¿Cuánto tiempo ha sido motivo de preocupación esta situación? *
Required
¿Está al tanto de algo que esté sucediendo en la vida del estudiante que pueda estar causando problemas? *
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*FACULTAD/PERSONAL DE LA ESCUELA SOLAMENTE* ¿Ha hablado con los PADRES del estudiante sobre los posibles servicios de consejería proporcionados por el consejero de la CPLA? Escriba N/A si no aplica. *
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*ESTUDIANTE SOLAMENTE* ¿Ha hablado con sus padres o con la facultad/personal de la escuela sobre los posibles servicios de consejería proporcionados por el consejero de la CPLA? Escriba N/A si no aplica. *
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*FACULTAD/PERSONAL DE LA ESCUELA Y PADRES SOLAMENTE* ¿Ha hablado con el ESTUDIANTE sobre posibles servicios de consejería por parte del consejero de CPLA? Escriba N/A si no aplica. *
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¿Qué idioma hablan los padres/guardianes legal? *
Un consejero de CPLA responderá a esto dentro de dos días. Nuestro horario de atención es de Lunes a Viernes de 7:30am a 4pm. Si se trata de una emergencia, llame al 911 O visite la sala de emergencias más cercana. Nos gustaría recordarle que el personal, los estudiantes y las familias pueden acceder a las siguientes líneas directas por voz o texto: *Línea directa de crisis las 24 horas (800) 273-TALK (8255); *TeenLine (310) 855-HOPE (4673) o envíe un mensaje de texto con la palabra “TEEN” al 839863, ambos disponibles de 6 a 9pm; *Línea de texto de crisis enviando un mensaje de texto con la palabra 'HOME' al 741741, disponible las 24 horas, los 7 días de la semana. ¡Gracias! Counseling Partners of Los Angeles (CPLA) "Comprometidos con sanar corazones, fomentar la esperanza y fomentar un futuro brillante para todos los estudiantes todos los días." 2016 West Washington Blvd. Los Angeles, CA 90018 Oficina: (310) 459-CPLA http://counselingpartnersofla.org *
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