XXII Bałtyckie Dni Kardiologii - ankieta epidemiologiczna

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Wypełnienie ankiety epidemiologicznej jest OBOWIĄZKOWE dla każdego uczestnika wydarzenia zgodnie z zaleceniami GIS. Aby wejść na XXII Bałtyckie Dni Kardiologii należy okazać w recepcji dowód osobisty oraz potwierdzenie wypełnienia ankiety epidemiologicznej. Po wysłaniu ankiety on-line na skrzynkę mailową przychodzi potwierdzenie. Jeżeli nie pojawiło się w skrzynce głównej prosimy o sprawdzenie skrzynki SPAM.

UWAGA!
Jeżeli na którekolwiek z poniższych pytań odpowiedział/a Pan/i "Nie", ze względów bezpieczeństwa nie może Pan/i wziąć udziału w wydarzeniu (na podstawie art. 9 ust. 2 lit. oraz art. 17 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. z 2020 r. poz. 374)).

Email *

1. Zapoznałem/łam się i akceptuję Regulamin XXII Bałtyckich Dni Kardiologii. *

Tak

Nie

2. Przyjmuję do wiadomości, ze jako uczestnik wydarzenia mogę być poddany/a pomiarowi temperatury. *

Tak

Nie

3. Zobowiązuję się, że jeżeli w dniu wydarzenia, na które posiadam wejściówkę zostanę poddany/a kwarantannie lub nadzorowi sanitarnemu ze względów bezpieczeństwa nie wezmę udziału w wydarzeniu. *

Tak

Nie

4. Oświadczam, że jeżeli w ciągu ostatnich 14 dni przed udziałem w wydarzeniu miałem/łam bezpośredni kontakt z: osobą z potwierdzonym zakażeniem COVID-19, osobą poddaną kwarantannie/izolacji z powodu COVID-19 lub osobą, która miała widoczne objawy chorobowe lub była narażona na kontakt z osobą zarażoną ze względów bezpieczeństwa nie wezmę udziału w wydarzeniu. *

Tak

Nie

5. Oświadczam, w ciągu ostatnich 14 dni nie miałem/łam objawów chorobowych, w szczególności podwyższonej temperatury, kaszlu, problemów z oddychaniem. *

Tak

Nie

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms