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28/6/2023 聖愛德華天主教小學
-
痛症
拉筋 Pain Assessment
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性別：
*
男
女
1.在我們一生當中，大多數人都曾經體驗過輕微的頭痛、扭傷和牙痛，最近一週內您是否有其他不常見的疼痛？
*
有
沒有
2. 前請您在下圖中用筆圈出您感到疼痛的部位，並在最痛的部位打" X "。
*
頭
頸
膊頭
上背
下背
手踭
手腕
胸
寬關節
尾龍骨
大腿
膝頭
小腿
腳腕
足底
Otro:
3.請圈出一個數字以表示您在最近一週內
疼痛最厲害
的程度
*
不痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
痛極了
4. 請圈出一個數字以表示您在最近一週內
疼痛最輕微
的程度。
*
不痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
痛極了
5. 請圈出一個數字以表示您在最近一週內
平均疼痛
(大部份時間)的程度。
*
不痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
痛極了
6. 請圈出一個數字以表示您
現在疼痛
的程度。
*
不痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
痛極了
7. 目前您正接受〝什麼藥物〞和〝什麼治療法〞來治療您的疼痛？
8. 若有接受止痛藥物或治療，請圈出一個百分數，以表示您在最近一週內經治療或用藥後，疼痛減輕了多少？
*
沒減輕
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全減除
9. 請圈出一個數字以表示您在最近一週內受疼痛影響的程度：
A.
一般活動(吃、上廁所、洗澡)
*
完全不受影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全受影響
B. 情緒
*
完全不受影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全受影響
C. 行走能力
*
完全不受影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全受影響
D. 正常工作(包括外出工作和做家事)
*
完全不受影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全受影響
E. 與他人交往( 如與親人、朋友的交往)
*
完全不受影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全受影響
F.
睡眠
*
完全不受影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全受影響
G.
生活樂趣
*
完全不受影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全受影響
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