การสำรวจความต้องการนักเรียนนักศึกษาที่ประสงค์จะฉีดวัคซีนโควิด-19 (Pfizer)เพิ่มเติม

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

1. ชื่อ - นามสกุล *

2. วัน/เดือน/ปีเกิด *

3. อายุ *

4. เลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก *

5. ที่อยู่ *

6. เบอร์โทร *

7. ปัจจุบันศึกษาอยู่ที่โรงเรียน/จังหวัด *

8. ระดับชั้น *

9. มีความประสงค์จะฉีดวัคซีนจังหวัดใด *

10. เหตุผลความจำเป็น *

เป็นนักเรียนที่มีภูมิลำเนาจังหวัดลำพูน ไปเรียนต่างจังหวัด มีความประสงค์จะฉีดวัคซีนในจังหวัดลำพูน

เป็นนักเรียนที่มีภูมิลำเนาต่างจังหวัด เรียนในจังหวัดลำพูน มีความประสงค์จะฉีดวัคซีนในภูมิลำเนาต่างจังหวัด

เป็นนักเรียนที่ไม่ประสงค์ฉีดวัคซีน แต่เปลี่ยนใจขอฉีดวัคซีนในจังหวัดลำพูน

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy