JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ลงทะเบียนวัคซีนพระราชทานซิโนฟาร์ม
สำหรับประชาชน อายุ18ปีขึ้นไป หมู่1 ตำบลกายูบอเกาะ อำเภอรามัน จังหวัดยะลา เท่านั้น
ผู้ที่ลงทะเบียน ให้มาฉีดวัคซีน ในวันที่ 25 สิงหาคม พ.ศ. 2564 ณ สำนักงานเทศบาลตำบลเมืองรามันห์
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
คำถามไม่ระบุชื่อ
*
Choose
นาย
นาง
นางสาว
เด็กชาย
เด็กหญิง
ชื่อ
*
Your answer
นามสกุล
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
เลขบัตรประชาชน
*
Your answer
หมายเลขเบอร์โทรศัพท์
*
Your answer
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
*
Your answer
โรคประจำตัวเรื้อรัง 7 โรค
มี
ไม่มี
Clear selection
ถ้ามีโรคประจำตัว โปรดระบุ
โรคทางเดินหายใจเรื้อรัง
โรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคไตวายเรื้อรัง
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคอ้วน
โรคมะเร็ง
โรคเบาหวาน
อื่นๆ
โรคประจำตัวอื่นๆ
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
