JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
PHIẾU THU THẬP TIỀN SỬ BỆNH UNG THƯ
(
CANCER PATIENT HISTORY COLLECTION FORM)
Thời gian khám:
Từ ngày 19/03/2025 / From Mar 19th, 2025
Địa chỉ:
Bệnh viện Quốc tế Mỹ (American International Hospital), 199 Nguyễn Hoàng, An Phú, TP. Thủ Đức
Hotline:
028 3910 9999
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Với các câu hỏi không bắt buộc, có thể để trống phần nội dung trả lời
For optional questions, the answer section may be left blank
Họ tên khách hàng
Customer’s name
*
Your answer
Năm sinh
Date of birth
*
Your answer
Giới tính
Gender
*
Nam/ Male
Nữ/ Female
Địa chỉ liên lạc
Address
*
Your answer
Số điện thoại
Phone No.
*
Your answer
Tình trạng sức khỏe
Current health status
*
Ung thư/ Cancer
Nghi ngờ/ Suspected Cancer
Khác/ Others
Loại ung thư
Type of cancer
*
Tuyến giáp/ Thyroid
Vú/ Breast
Phổi/ Lung
Tiêu hóa/ Gastro
Khác/ Others
Required
Tiền sử bệnh ung thư khác/ History of other cancers
Your answer
Tiền sử bệnh mãn tính khác/History of chronic
illnesses
Tiểu đường/ Diabetes
Huyết áp/ Hypertension
Bệnh tim mạch/ Cardiovascular disease
Khác/ Others
Tiền sử ung thư của gia đình
Family History of Cancer
Your answer
Kết quả xét nghiệm di truyền
Genetic test
Your answer
Số lượng khối u di căn
Tumor, Node, Metastasis
Your answer
Loại hình điều trị
Type of treatment
Phẫu thuật/ Surgery
Hóa trị/ Chemotherapy
Liệu pháp nhắm mục tiêu/ Targetedtherapy
Liệu pháp miễn dịch/ Immunotherap
Xạ trị/ Radiation
Khác hoặc Chưa điều trị/ Other or Not yet treated
Nơi điều trị
Locations of treatments
Your answer
Thời gian điều trị
Treatment duration
Your answer
Dị ứng
Allergies
Your answer
Lối sống
Lifestyle
*
Tiền sử hút thuốc/ Smoking history
Tiêu thụ rượu bia/ Alcohol consumption
Không có tiền sử/ No smoking-alcohol
Required
Hồ sơ bệnh án (Click vào nếu sẵn có)
Medical records (Click if available)
*
PET (< 1 năm / year)
MRI (< 6 tháng / month)
X ray (< 6 tháng / month)
Nhũ ảnh (< 3 tháng)/ Mammography (< 3 month)
Siêu âm (< 3 tháng)/ Ultrasound (< 3 month)
Nội soi phế quản/ Bronchoscopy
Nội soi dạ dày - đại tràng/ Gastro - colonoscopy
Nội soi bàng quang - niệu quản/ Cystoscopy - Ureteroscopy
Required
Ghi chú
Notes
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
