Sondage vaccination Covid-19
Salam à toutes et à tous,

Nous souhaitons organiser un sondage, afin d'évaluer la situation vaccinale de la communauté.

Nous vous informons que les informations suivantes sont et resteront totalement confidentielles.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Vous êtes ? *
Initial Prénom- Nom : ex Emmanuel Macron écrire EM *
Date de naissance : *
MM
/
DD
/
YYYY
Vous avez ? *
Statut pour la vaccination : *
Si vous êtes en attente de vaccination , quelles-sont vos disponibilités ?
Pouvez-vous être disponible sous 24h/48h après une prise de contact ?
Clear selection
Commentaires :
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy