JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Sondage vaccination Covid-19
Salam à toutes et à tous,
Nous souhaitons organiser un sondage, afin d'évaluer la situation vaccinale de la communauté.
Nous vous informons que les informations suivantes sont et resteront totalement confidentielles.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Vous êtes ?
*
Un homme
Une femme
Initial Prénom- Nom : ex Emmanuel Macron écrire EM
*
Your answer
Date de naissance :
*
MM
/
DD
/
YYYY
Vous avez ?
*
Entre 18 et 25 ans ?
Entre 26 et 55 ans ?
Entre 56 et 75 ans ?
Plus de 76 ans ?
Statut pour la vaccination :
*
Vacciné une dose
Vacciné deux doses
En attente pour la vaccination
Ne souhaite pas être vacciné
Si vous êtes en attente de vaccination , quelles-sont vos disponibilités ?
Plutôt mercredi ?
Plutôt samedi ?
Pouvez-vous être disponible sous 24h/48h après une prise de contact ?
Oui
Non
Clear selection
Commentaires :
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms