来院前の事前相談フォーム(平日のみ)
※移転に伴い、現在こちらのフォームは停止中です。
オーラルビューティークリニック白金の、初診時の電話による来院前の事前相談受付フォームです。
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※移転に伴い、現在こちらのフォームは停止中です。
【お約束】
当院へご来院頂く意思がある方に限り、フォーム送信後に折り返し、お電話にて、内容の簡単なご確認をさせて頂きます。お悩みの内容に当院がお役に立てそうな場合、そのままお電話にて、初診のご予約をお取りいたします。

※お電話によるお悩みの解決、症状の判断はしていません。
※お役に立てない場合、お断りさせて頂く場合がございます。
※お電話の時間は10分以内までとさせて頂きます。
※お電話するのは平日のみとさせて頂きます。
上記の【お約束】に同意ください。
*
お名前(よみがな・フルネーム)
※例・しろかね たかお
*
ご連絡のとれる携帯の電話番号 *
1.今回のご希望について(複数回答可) *
Required
2.相談したい診療メニュー(複数回答可) *
Required
【お約束】
ご都合の悪い時間帯をさけて、当院からお電話いたします。お電話は平日のみ、土日祝は事前相談の対応をしていません。当院からのお電話に出られない場合、再度お電話することはございません。必ずお電話が取れない時間帯をお教えください。取れない時間帯をさけて、お電話させて頂きます。

※お電話する日時のご指定、ご要望はできません。
※お電話する際の当院の発信番号は、
03-3445-2221 または 050-3733-4299です。
上記の【お約束】に同意ください。
*
ご都合の悪い時間帯(複数回答可)
※ご注意・チェックした時間帯以外のお時間にお電話いたします。
*
Required
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