青森市薬剤師会　インシデント事例報告書
2023.04  Ver1　 （一社）青森市薬剤師会　職能委員会
  1. 日常業務の中でヒヤリとしたハッとした事例を本報告書により青森市薬剤師会まで報告してください。
  2. 本報告は会員相互の情報共有を目的としております。薬剤師の資質向上のためご協力をお願いいたします。
  3. 薬局名（報告者）については、事例の内容を確認するためのみに利用させていただく場合がございますが、公表はいたしません。　　　　　　　　　　　　　　　　
Sign in to Google to save your progress. Learn more
インシデント事例発生日時
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
対象者の職種 *
気づいた時点 *
インシデント事例の分類
インシデント事例 
（ 必要に応じて　正　と　誤を記載）

※可能な範囲で　患者性別・年齢・対象医薬品（名称や規格や数量の記載）なども記載ください。


 *
インシデント事例の原因・背景　 ※どのような対応を取ったか？も、よろしければ記載ください（任意）
再発防止策・改善策
薬局名
報告者（任意）
インシデント報告書などに関するご意見があればお書きください（任意）
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms