Форма для реєстрації на фахову (тематичну) школу «Ведення цукрового діабету в амбулаторній практиці» 09.09.24-12.09.24  
* Indicates required question
Email *
Прізвище,  Ім'я, По-батькові *
Your answer

Дата народження
*
MM
/
DD
/
YYYY
Номер мобільного телефону

 *
Your answer
Ваша електронна пошта *
Your answer
Область *
Your answer
Населений пункт *
Your answer
Повна назва закладу вищої освіти, який видав диплом *
Your answer
Диплом про вищу медичну  освіту (серія, номер, назва спеціальності)
 *
Your answer

Лікарська спеціальність
 *
Required
Місце роботи (повна назва закладу у відповідності до печатки лікувального закладу) *
Your answer
Займана посада *
Your answer
Інформація, надана мною є достовірною *
  Я, відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» від 1 червня 2010 року №2297-VI, даю згоду на обробку моїх персональних даних. Останні можуть бути передані третім особам тільки у випадках, передбачених законодавством України.   
 *
A copy of your responses will be emailed to .
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms
 
 
Sign in to continue
Cancel
sign in
To fill out this form, you must be signed in.
Report Abuse
Cancel
sign in