Forundersøgelse Warberg Klinikken

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Tak fordi du udfylder forundersøgelsen, før din aftalte tid hos Warberg Klinikken. Vi beder dig venligst besvare alle spørgsmålene så fyldestgørende du nu kan. Hvis du ikke ved hvad du skal svare, eller ikke har et svar, kan du altid kontakte klinikken. Er spørgsmålet ikke gældende for dig, bedes du venligst svare nej.

Vi ses snart!

Hvad er dit fulde navn? *

Hvad er dit CPR-nummer *

Hvad er din adresse *

Hvad er dit postnummer? *

Hvilken by bor du i? *

Hvad er din e-mail? *

Hvad er dit telefonnummer? *

Hvilken/hvilke behandlinger er du interesseret i at høre om ved forundersøgelsen? *

Beskriv hvad du ønsker ændret ved dit udseende. List gerne i prioriteret rækkefølge nedenfor. *

Har du kendte allergier for medicin? Hvis ja, angiv hvilke og hvilken type allergisk reaktion. *

Har du tidligere haft allergisk reaktion overfor lokalbedøvelse, fx hos tandlægen? Hvis ja, hvilken reaktion? *

Har du tidligere fået kosmetiske injektionsbehandlinger? *

Nej

Botox

Hyaluronsyrefillers

Radiesse

Belkyra

Permanente fillers fx. Aquamid

Fedt injektioner

Hvis ja, hvornår fik du den seneste behandling? Hvilket område blev behandlet?

Har du tidligere fået foretaget kosmetisk kirurgi? Hvis ja, hvilke Indgreb og årstal? *

Er du opereret i ansigtet? Hvis ja, hvilket indgreb og hvornår? *

Hvilken/hvilke behandlinger er du interesseret i at høre om ved forundersøgelsen? *

Nej

Ved ikke

Kosmetisk kirurgi

Botox/Azzalure

Hyaluronsyrefillers

Radiesse

Belkyra

BDO-tråde

Peeling

Andet

Beskriv hvad du ønsker ændret ved dit udseende. List gerne i prioriteret rækkefølge nedenfor. *

Hvad er din højde? *

Hvad er din vægt? *

Har du forhøjet blodtryk? *

Nej

Kryds af, hvad du fejler af det nedenstående sygdomme *

Nej

Sygdomme i hjerne eller nerver

Psykiatriske sygdomme

Sygdomme i lunger eller hjerte

Sygdomme i mave/tarmsystemet

Har du nogen sygdomme i urinvejene

Sygdomme i underlivet (kun for kvinder)

Autoimmune sygdomme

Stofskiftesygdomme

Har du, eller har du haft kræft

Herpes eller forkølelsessår

Hudsygdomme

Hvis ja, angiv de diagnoser, som du har fået oplyst af din læge.

Tager du medicin? Hvis ja, hvilken slags? *

Tager du kosttilskud eller natur præperater? Hvis ja, hvilke? *

Ryger du? Hvis ja, hvor meget ryger du om dagen? *

Hvor meget alkohol indtager du på månedlig basis i genstande? *

Har du arbejde? Hvilket? *

Bor du alene, eller med anden myndig person? *

Har du fået foretaget mammografi indenfor det sidste år? *

Nej

Required

Har du på et tidspunkt haft MRSA? *

Nej

Har du været indlagt indenfor de sidste 6 måneder?

Har du været screenet for MRSA?

Har du MRSA nu?

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms