Ankieta zapisu na badania USG w ramach akcji: Jak Dbam Tak Mam 
W ramach akcji: Jak Dbam Tak Mam przeprowadzona zostanie kolejna tura badań ultrasonograficznych piersi (USG) dla mieszkanek Miasta Skierniewice w wieku od 18 do 44 roku życia i powyżej 74 roku życia. 
Zapis na badania będzie odbywał się dwuetapowo. Po pierwsze należy wypełnić i wysłać poniższą ankietę*. W drugim etapie do pierwszych 50 zapisanych kobiet zadzwoni przedstawiciel urzędu, który dokona weryfikacji zgłosznia i dokona zapisu pacjentki na wskazane terminy badań. Dodatkowo na dzień przed badaniem z zapisanymi uczestniczkami badań skontaktuje się przychodnia realizująca badania. W razie dodatkowych pytań prosimy o kontakt z numerem: 46/834-51-79. 

*Wypełnienie ankiety nie oznacza automatycznego zapisu na badania.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię: *
Nazwisko: *
nr telefonu: *
adres e-mail: *
Oświadczam, że jestem mieszkanką miasta Skierniewice. *
KLAUZULA INFORMACYJNA
DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

1) Administratorem Pani danych osobowych jest Prezydent Miasta Skierniewice z siedzibą w Skierniewicach przy ul. Rynek 1, 96-100 Skierniewice;
2) Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych z którym można skontaktować się pod wyżej wymienionym adresem, bądź wysyłając wiadomość e-mail na adres: iod@um.skierniewice.pl;
3) Pani dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu przeprowadzenia zapisów na badania profilaktyczne USG, w ramach realizacji Programu "Jak dbam tak mam" - wiosna 2024;
4) Podstawą do przetwarzania Pani danych osobowych jest udzielona zgoda na przetwarzanie.
5) Pani dane będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 3, a po tym czasie zostaną usunięte;
6) przysługuje Pani prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich sprostowania, prawo do wycofania zgodny na przetwarzanie w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na jej podstawie jej cofnięciem, wnioskowania o usunięcie lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo do przenoszenia danych osobowych, prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli stwierdzi Pani, że przetwarzanie Pani danych osobowych narusza obowiązujące przepisy;
7) Podanie przez Panią danych osobowych jest warunkiem umownym, jednakże w przypadku odmowy ich podania nie będzie Pani mogła wziąć udziału w Programie "Jak dbam tak mam";
8) Pani dane osobowe nie będą podlegać zautomatyzowanemu systemowi podejmowania decyzji ani profilowaniu.
9) Dane osobowe przekazywane będą do podmiotu zaangażowanemu w realizację Projektu (placówce medycznej). Odbiorcami danych mogą być ponad to podmioty upoważnione do ich odbioru na podstawie odpowiednich przepisów prawa.
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy