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蒲公英聽語協會活動報名表
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請點選下列參與活動項目
*
＊＊溫馨小提醒＊＊
【113/06/16(日) 10:30-11:30 蒲公英親子共學團】
活動日期及時間 ：113/06/16 10:30-11:30
報名對象 ：
中班至國小二年級之聽損親子組及手足
報名費用 ：一個家庭酌收保證金200元，當天出席活動即歸還。
活動地點：蒲公英聽語協會（台北市長安東路一段65巷
3
號
3
樓）
【113/06/16(日)10:30-11:30 蒲公英親子共學團】
請問這次活動您參與的身分是...?
*
活動報名者(本人)
活動志工
理監事
Other:
姓名
*
Your answer
出生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
性別
*
女
男
其他
就學就業狀況
*
請詳填就學年級或畢業學校名稱及科系，就業狀況也請填單位名稱及職稱。
Your answer
聽損程度
正常
輕
中
重
左耳
右耳
正常
輕
中
重
左耳
右耳
使用輔具狀況
無配戴輔具
助聽器
人工電子耳
左耳
右耳
無配戴輔具
助聽器
人工電子耳
左耳
右耳
使用輔具廠牌
例：Phonak助聽器、澳洲電子耳...；無配戴輔具則填無
Your answer
溝通方式
手語
口語
筆談
聯絡人姓名
*
Your answer
連絡手機
*
ex:09xx-xxx-xxx
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聯絡人 Line ID
*
請務必留下您的Line ID ，以利後續活動聯絡事宜！
新朋友請加入協會官方LINE：lovehearingtw
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電子信箱（僅限 Gmail）
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親子共學團陪同家長姓名
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備註(其他需求或協助)
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