愛滋在家自我篩檢試劑《便利商店取貨》
🤲15分鐘隨測隨知+線上免費諮詢=給予最適距離的協助與陪伴🤲
想取得「愛滋快速自我篩檢試劑」在家自行檢測,卻礙於到指定實體地點不便,或有其他顧慮嗎?
桃緣彩虹居所與桃園市政府衛生局合作,提供「網路預訂、超商取貨」的服務,
每盒「200元」+「運費45元」

【取得流程】
1、填寫以下〖線上表單〗
2、將金額〔200元*盒數+運費45元〕的試劑費用匯款至下方帳戶:
      銀行:玉山銀行竹北分行
      帳號:0750-940-181917
3、完成手續後,請私訊「桃緣彩虹居所」粉絲專頁(https://www.facebook.com/TYGHouse),  
      或於週二至週六下午1時至晚上9時,致電03-3335769或0920-696610確認,手續確認完成後,會盡快出貨給您。

【貼心提醒】
1、本試劑的檢驗結果有23-90天(約4-12週)的空窗期,建議於風險性行為後至少23天後再進行檢測。
2、若檢驗結果疑似陽性,在您的同意下我們可以提供後續生活討論與轉介確認,請您與我們聯繫。
3、本問卷所蒐集之個人資料,僅供工作人員協助處理試劑取得之事宜,將妥善保管且不另做它用,
請安心填寫。
4、目前有『血液版』及『唾液版』兩種版本可視您的需求選擇。 
5、詳細操作步驟請參考說明書或在閱讀完畢後仍有疑問,請直接私訊粉專或電洽。
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真實姓名 *
僅供超商取貨核對身分之用(依超商取貨規定,此欄位請務必填寫實際取貨人之姓名)
您的出生年 *
請填寫西元年。
您的性別 *
您的性傾向 *
手機號碼 *
貨到超商時,系統會發取貨簡訊通知,請務必確認填寫正確。
預訂版本及盒數
若您只需要其中一個版本,則不需要的版本選擇0盒即可。
0盒
1盒
2盒
3盒
4盒
5盒
6盒
7盒
8盒
9盒
10盒
血液版
唾液版
請輸入促銷代碼 【若無則免填】
金額  (200元*盒數+運費45元) *
若有促銷代碼,請於填入促銷代碼後,在計算金額及匯款時自行將運費扣除。避免後續衍生退款等問題。
預計匯款之帳號末5碼 *
預定取貨之超商 *
【門市名稱 】 *
ex: 成皇門市、桃園站前店、桃市桃昌店、桃園法治店  *查詢方式:請google關鍵字「超商門市查詢」
【超商門市店號】 *
7-11、全家皆為6碼;萊爾富為4碼  *查詢方式:請google關鍵字「超商門市店號查詢」
電子信箱 Email *
您的教育程度 *
您現在居住的城市 *
18歲以前居住的縣市
若未滿18歲則免填。
從何管道得知自我篩檢計畫訊息? *
Required
【注意事項】
1、請將金額匯款至下方帳戶:
銀行:玉山銀行竹北分行
帳號:0750-940-181917

2、完成手續後,請私訊「桃緣彩虹居所」粉絲專頁:https://www.facebook.com/TYGHouse
或於週二至週五下午1時至9時,致電 03-3335769或0920-696610確認訂單,感謝您。

3、因居所公休日為每週日及週一,因此週六晚上8點後下單並完成匯款者,出貨日為下週二。造成不便,敬請見諒。
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