Mobile phone number

Citizen ID number or Passport Number

Primary Address on Citizen ID Card

KU Student ID number

Title

First Name

Last Name

Date of birth

Month of birth

Year of birth (BD = AD + 543)

Marital Status

Gender

ฺBlood Type

Ethnicity

Nationality

Religion

House no.

Street

Road

Sub-district

District

Province

Postal Code

Phone

Father's name

Father's phone number

Mother's name

Mother's phone number

Contact person's name

Contact person's phone number

Type of Employee

Office/Faculty-Department

Medical welfare from the Comptroller General’s Department

ข้อมูลทั้งหมดนี้ถูกต้องตรงกับความจริงทุกประการ และยินยอมให้สถานพยาบาลมหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ ตรวจสอบหลักฐานข้อมูลทางทะเบียนใดๆ ของรัฐ รวมถึงอนุญาตให้ใช้ข้อมูลประวัติของข้าพเจ้า เพื่อการมีเวชระเบียนและการตรวจรักษา หากมีข้อมูลใด ไม่ถูกต้องหรือไม่ตรงกับความจริง และอาจจะทำให้เกิดความเสียหายแก่ตัวข้าพเจ้าหรือบุคคลอื่น ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบในความเสียหายที่เกิดขึ้นทุกประการ

ข้าพเจ้ายินยอมให้ใช้ข้อมูลประวัติการรักษาของข้าพเจ้าไปใช้เพื่อการศึกษา วิจัย หรือการพัฒนาคุณภาพสถานพยาบาลฯ