แบบประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากการรับวัคซีนโควิด 19 ของนักเรียนโรงเรียนสาธิตมหาวิทยาลัยราชภัฏกาญจนบุรี
Sign in to Google to save your progress. Learn more
หัวข้อที่ 1 ข้อมูลนักเรียน
รหัสประจำตัวนักเรียน: *
**สำคัญ กรุณากรอกรหัสประจำตัวนักเรียนให้ถูกต้อง**
เลขบัตรประจำตัวประชาชน 13 หลัก (ของนักเรียน) *
***สำคัญ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 13 หลัก ที่ระบุในบัตร ตรงกับบัตรประจำตัวประชาชนที่แจ้งมาให้ถูกต้อง ***
ชื่อ-นามสกุล: *
ระดับชั้น: *
เบอร์โทรศัพท์: *
กรุณากรอกโดยไม่ต้องใส่ "-" เช่น 0812345678
หัวข้อที่ 2 อาการไม่พึงประสงค์จากการรับวัคซีนโควิด 19
ได้รับวัคซีนเข็มที่: *
บันทึกอาการหลังฉีดวัคซีน *
กรุณาเลือกวันในการบันทึกอาการให้ตรงกลับข้อเท็จจริง
ติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการรับวัคซีนโควิด 19 *
**สามารถเลือกได้มากกว่า 1 อาการ**
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Kanchanaburi Rajabhat University. Report Abuse
Google Forms