Demande de participation aux Sprints de sciences du Coeur des sciences - UQAM

*SVP, veuillez remplir 1 formulaire PAR GROUPE. Cela nous aidera dans le traitement de votre demande. Merci!
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Titre du Sprint auquel vous désirez participer *
Je désire faire l'activité en *
PRÉCISER LES DATES POSSIBLES POUR LES DEMANDES EN DIRECT SEULEMENT
(Dans le cas qu'une demande en différé, un enregistrement vous sera envoyé et sera disponible en tout temps)
Date/Heure 1 proposée - direct seulement   (format: lundi x octobre - 00h00)
*
Demandes en différé indiquez : Ne s'applique pas
Date/Heure 2 proposée - direct seulement   (format:  lundi x octobre 2022 - 00h00)
Date/Heure 3 proposée - direct seulement   (format:  lundi x octobre 2022 - 00h00)
Date/Heure 4 proposée - direct seulement ( lundi x octobre 2022 - 00h00) 
Durée (75 minutes ou 60 minutes) *
Durée de 75 min recommandée
Plateforme à utiliser *
(Pour le Sprint "Nos ancêtres les poissons", il est idéal d'utiliser TEAMS)
Prénom de l'enseignant(e) *
Nom de famille de l'enseignant(e) *
Confirmez l'adresse courriel où nous pourrons vous rejoindre pour les détails *
Numéro de téléphone pour vous rejoindre facilement au moment de l'activité, en cas de problème technique. *
(Votre numéro de téléphone ne sera utilisé que si nécessaire et que dans le cadre de cette activité.)
Nom de l'école *
Ville où se situe l'école *
Région administrative (pour le Québec seulement)
Province *
Niveau des élèves  (Québec ou autres provinces)       *
Nombre d'élèves qui participeront/visionneront
*
(Minimum 10 élèves. Pour l'école à la maison, essayez de vous regrouper pour atteindre 10 ou contactez une association, etc.)
Centre de service scolaire (CSS) *
Merci de nous indiquer le type de cheminement du groupe que vous inscrivez *
Dans la section "autre", précisez si vous avez un groupe à besoins particuliers
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