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INCONTINENCIA URINARIA
Responda el siguiente cuestionario teniendo en cuenta las siguientes opciones de respuesta:
NO TIENE EL SÍNTOMA (marque 1)
UN POCO (marque 2)
MODERADAMENTE (marque 3)
MUCHO (marque 4)
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* Indicates required question
Que tanto le afecta ir al baño a orinar constantemente?
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Que tanto le afecta levantarse durante la noche para orinar?
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Con que frecuencia siente deseo fuerte de ir a orinar y difícil de controlar?
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Con que frecuencia tiene escape de orina asociado con un fuerte deseo de ir a orinar?
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Con que frecuencia siente escape de orina con actividad física o realizar fuerza, por ejemplo: toser, correr...
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Con que frecuencia moja la cama durante la noche?
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Con que frecuencia tiene escape de orina durante la actividad sexual?
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Con que frecuencia tiene infecciones vaginales?
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Con que frecuencia tiene dolor vesical?
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A continuación se encuentran algunas actividades cotidianas que pueden verse afectadas por problemas vesicales.
Responda cada pregunta teniendo en cuenta las siguientes opciones:
NINGUNA (marque 1)
LEVE (marque 2)
MODERADO (marque 3)
SEVERO (marque 4)
¿Su problema vesical afecta sus actividades domésticas?(limpieza, compras, etc.)
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¿Su problema vesical afecta su trabajo o actividades cotidianas normales fuera de casa?
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¿Su problema vesical afecta sus actividades físicas? (caminar, correr, deportes, gimnasio,etc)?
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¿Su problema vesical afecta su capacidad para viajar?
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¿Su problema vesical limita su vida social?
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Opción 5
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¿Su problema vesical limita su capacidad para ver y visitar amigos?
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¿Qué tanto piensa que su problema de vejiga afecta su vida?
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¿Su problema vesical afecta la relación con su pareja?
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¿Su problema vesical afecta su vida sexual?
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¿Su problema vesical afecta su vida familiar?
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¿Su problema vesical lo hace sentir deprimido?
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¿Su problema vesical lo hace sentir ansioso o nervioso?
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¿Su problema vesical lo hace sentir mal acerca de usted mismo?
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¿Cómo describiría su salud actualmente?
Muy buena
Buena
Regular
Mala
Muy mala
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