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耕莘健康管理專科學校「五專入學管道」說明會報名表
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聯繫電話 (只須留一位出席者資料，建議是家長。說明會前將會先電話提醒 )
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聯繫email (只須留一位出席者資料，建議是家長)
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出席日期 (113年03月09日(星期六)已額滿)
*
113年04月30日(星期二)晚上18:30至21:00
當日將一同出席之人數
*
1
2
3
4
5
出席人數與身分
*
0
1
2
3
4
國中學生
國中教師
國中家長
0
1
2
3
4
國中學生
國中教師
國中家長
餐盒種類與數量
*
0
1
2
3
4
5
葷食
素食(全素）
0
1
2
3
4
5
葷食
素食(全素）
國中學生姓名 (請留下所有出席者姓名。若有2人以上，則須填寫所有人姓名。若沒有此選項，請填"無"。)
*
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國中教師姓名 (請留下所有出席者姓名。若有2人以上，則須填寫所有人姓名。若沒有此選項，請填"無"。)
*
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國中家長姓名 (請留下所有出席者姓名。若有2人以上，則須填寫所有人姓名。若沒有此選項，請填"無"。)
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其他建議事項 （說明會前將會先電話提醒)
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