JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Survey Pemahaman Masyarakat Terkait Vaksinasi Covid-19 Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama
*
Your answer
Umur
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Alamat
*
Your answer
Kab/Kota
*
Kota Gorontalo
Kab. Gorontalo
Kab. Bone Bolango
Kab. Boalemo
Kab. Pohuwato
Kab. Gorontalo Utara
Pekerjaan
*
ASN
Swasta
Mahasiswa
Pelajar
Other:
Apakah anda tenaga kesehatan?
*
Ya
Tidak
Apakah anda pernah mendapat informasi mengenai vaksinasi covid-19?
*
Ya
Tidak
Darimana anda mendengar informasi mengenai vaksinasi covid-19?
*
Teman
Petugas Kesehatan
Atasan
Keluarga
Media
Other:
Required
Apakah menurut anda vaksin covid-19 penting untuk dilakukan?
*
*Jika Tidak Sebutkan Alasannya
Ya
Tidak
Alasannya?
*
Your answer
Bersediakah anda divaksinasi covid-19?
*
*Jika Tidak Sebutkan Alasannya
Ya
Tidak
Alasannya?
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
