新興国ソーシャルベンチャー共創プログラム第2弾申込フォーム

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NPO法人二枚目の名刺　×　一般社団法人GEMSTONE
新興国ソーシャルベンチャー共創プログラム第2弾　インドネシア編　
❑実施期間：2019年6月15日(土)～2019年9月14日(土)
❑お問合せ：一般社団法人GEMSTONE　運営事務局（sky@gemstone-global.com）
❏フォーム入力後の流れ
・お振込先口座やキャンセルポリシーなどを、メールでご案内いたします。
・ご入金確認をもって、正式なお申込みとなります　

1) お名前 *

2) お名前（アルファベット） *

3) メールアドレス *

4) 性別 *

男性

女性

その他

5) 年齢 *

20歳以下

20代

30代

40代以上

6) 所属組織・会社名

7) 職種・業務内容

8) 資格・経歴・趣味・得意なこと

9) 参加を決意した理由 *

10) プログラムに期待すること・得たいもの *

11) 共創したい団体は？ *

Krakakoa （インドネシアのカカオ農家支援起業家）

WeCare.id（経済的制限のある患者向けのオンラインプラットフォーム運営起業家）

どちらでもよい

12) 【現地渡航1回目】プログラム経験を最大化していただく為に、現地渡航を推奨しています。現地への渡航可否をお選び下さい。(+前後移動日) *

7/4(木)-7/6(土)頃のみ渡航可能

7/11(木)-7/13(土)頃のみ渡航可能

どちらの日程でも渡航可能

調整が必要

渡航なしでの参加を希望

Other:

12) 【現地渡航2回目】現地への渡航可否をお選び下さい。(+前後移動日) *

8/22(木)-8/24(土)頃のみ渡航可能

8/29(木)-8/31(土)頃のみ渡航可能

どちらの日程でも渡航可能

調整が必要

渡航なしでの参加を希望

Other:

14) 参加にあたっての質問や質問、メッセージ等

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