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核心動物醫院，高階影像檢驗轉診病歷表
請獸醫師詳細填寫本影像轉診單表格以加速就診流程，
※ 第一欄電子郵件請填寫醫師/醫院信箱，轉診單填寫內容將會自動回覆給您確認 ※
有任何問題歡迎來電02-87910059詢問。
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預計檢查項目
*
CT 電腦斷層
MR 磁振造影
CT+MR
寵物姓名
*
Your answer
寵物性別/結紮
*
男生
女生
有結紮
無結紮
隱睪
Required
物種
*
犬
貓
Other:
品種
*
Your answer
年齡 (y/m)
*
Your answer
體重 (kg)
*
Your answer
飼主姓名 (若飼主不方便提供，請寫由原醫院聯絡)
*
Your answer
飼主連絡電話/手機 (若飼主不方便提供，請寫由原醫院聯絡)
*
Your answer
飼主聯絡地址
Your answer
飼主Email (診斷報告將以Email方式寄給飼主)
Your answer
轉診醫院
*
Your answer
轉診醫師
*
Your answer
轉診醫院Email (診斷報告將以Email寄給醫院，有轉診過免填)
Your answer
拍攝當日主治醫師是否有在醫院值班，交接值班醫師是誰
是
否
Other:
Clear selection
主訴症狀(請詳細填寫)
Your answer
懷疑疾病項目
Your answer
已檢驗項目 (三天內報告請攜至核心)
血檢
X光
超音波
CT
MR
神經學檢查/定位
Other:
特殊麻醉風險?
Your answer
預計檢查部位：CT 電腦斷層
頭頸
胸
腹
脊椎
肢體 (請註明前後肢於其他欄)
Other:
預計檢查部位：MR 磁振造影
腦
頸椎
胸椎
腰椎
薦椎
關節 (請於其他欄註明部位)
Other:
確認動物身上有無骨板、骨釘等金屬植入物
*
有(請於其他欄填寫部位)
無
Other:
Required
是否需要採樣 (CT 採腫瘤或發炎病灶，MR 採腦脊髓液)
是
否
Clear selection
檢體是否交由主人帶回醫院 (若無需則免填)
是
否 (若勾選"否"則由核心代為送檢，於下題填寫檢驗項目 EX:細菌檢驗、病原PCR檢查)
Clear selection
承上題，採檢預計檢驗項目為?
Your answer
過去病史 (詳述)
Your answer
過去病史(填答)
是
否
過去有無重大手術
過去有無藥物過敏病史
是否接受過輸血
是否定期吃心絲蟲預防藥
是否定期做體外寄生蟲驅蟲
是否每年施打預防針
是
否
過去有無重大手術
過去有無藥物過敏病史
是否接受過輸血
是否定期吃心絲蟲預防藥
是否定期做體外寄生蟲驅蟲
是否每年施打預防針
家中是否有飼養其他動物?
Your answer
飼養環境
室內
戶外
關籠
不關籠
日常食物
乾飼料
罐頭
鮮食 (內容請填寫於其他欄)
處方飼料 (內容請填寫於其他欄)
零食
Other:
感謝您填寫本院轉診單。為加速就診流程，填寫後請務必來電本院確認，謝謝
預約電話：02-87910059，電子信箱：
AH@unicore.com.tw
，地址：台北市內湖區舊宗路一段50號
更多影像轉診資訊，案例分享請上核心動物醫院官網，獸醫師專區閱覽，謝謝
http://ah.unicore.com.tw/
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