CENTRES DE SOIN
Afin de référencer votre CENTRE DE SOINS dans notre base de données pour que nous puissions envoyer régulièrement des bonnets collectés.
Nous souhaitons impérativement que ces bonnets chimio collectés profitent aux femmes en ayant le plus besoin, c'est pour cela que nous n'envoyons qu'aux assistantes sociales ou coordinatrices en service oncologique !
Vous pouvez bien sûr proposer à votre centre de soins de s'inscrire ... (leur transmettre le lien pour ce questionnaire-inscription)
Merci à vous
Sign in to Google to save your progress. Learn more
VOS NOM & PRENOM *
VOTRE ADRESSE EMAIL *
VOTRE CODE POSTAL *
Votre situation ? *
NOM DU CENTRE DE SOIN *
ADRESSE DU CENTRE *
CODE POSTAL DU CENTRE *
VILLE DU CENTRE *
NOM ET PRENOM DE L'ASSISTANTE SOCIALE OU COORDINATRICE *
N° de Tél pour la joindre *
Adresse email pour la joindre *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy