腰痛・坐骨神経痛診断フォーム
あなたの腰痛・坐骨神経痛の原因を特定し、痛みや不調の理由、改善までの期間が分かります。
・氏名（ニックネーム可）
・メールアドレス
をご記入のうえ、13の質問にお答えください。
翌営業日から24時間以内に、ご回答メールを送らせていただきます。
いただいた情報は守秘義務によって守られております。無理な勧誘などは致しません。
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お名前を教えてください（ニックネーム可）。 *
回答を送付するメールアドレスを教えてください。 *
Q1.いつからの痛み・不調ですか？ *
Q2.痛み・不調の種類を教えてください（複数回答可）。 *
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Q3.痛み・不調の発症状況を教えてください。 *
Q4.痛み・不調の原因は分かりますか？（分からない方は無回答で）
Q5.この症状で病院には行きましたか？ *
Required
Q6.この症状で病院での診断名があれば教えてください。
Q7.この症状で飲んでいる薬があれば教えてください。
Q8.この症状で病院以外の治療を受けましたか？ *
Required
Q9.起き上がりや寝返り、身体のひねりや前屈み、反らしといった「動きによる痛み」がありますか？ *
Q10.立っている時と座っている時では、どちらの方が辛いですか？ *
Q11.前の設問で「立っている時が辛い」と答えた方に質問です。立って（歩いて）すぐに痛くなりますか、時間が経つと痛くなりますか？
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Q12.この症状に対し、どう対応して欲しいですか？ *
Q13.症状が改善したら何をしたいですか？
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