109學年度『統測落點分析及如何考上理想科大』講座報名表
因應武漢肺炎此次活動皆須實名制,故請填妥下列資料,以利造冊,謝謝
請出席時注意下列事項:
  (一) 政府公告應居家隔離或檢疫人員,請勿出席本次活動。
  (二) 出席人員請自備口罩。
  (三) 本次活動採實名制,請確實填寫報名內容,並於5月20中午前完成線上報名系統。
  (四) 請依照接待人員指示入座,勿換座位

以下資料僅用於此次講座參與者名冊製作,不另作其他用途。
*請每人填寫一張報名表,勿一單填寫多位參與人員

Sign in to Google to save your progress. Learn more
單位或學校名稱(顧問、工作人員可填寫聯合會名稱) *
參加人員姓名 *
職稱 *
連絡電話 *
E-MAIL *
過去14天是否有出國? *
若有有出國,請詳填回國日期以及國家城市(如:2020/05/01自美國紐約)
最近兩週內是否有接觸確診病例? *
過去14天是否有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀或身體是否感到任何不適? *
若有不適症狀請詳述
是否為慢性病及孕婦等高危險族群? *
備註(若有想法或建議,可在此書寫)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy