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109學年度『統測落點分析及如何考上理想科大』講座報名表
因應武漢肺炎此次活動皆須實名制,故請填妥下列資料,以利造冊,謝謝
請出席時注意下列事項:
(一) 政府公告應居家隔離或檢疫人員,請勿出席本次活動。
(二) 出席人員請自備口罩。
(三) 本次活動採實名制,請確實填寫報名內容,並於5月20中午前完成線上報名系統。
(四) 請依照接待人員指示入座,勿換座位
以下資料僅用於此次講座參與者名冊製作,不另作其他用途。
*請每人填寫一張報名表,勿一單填寫多位參與人員
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過去14天是否有出國?
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是
否
若有有出國,請詳填回國日期以及國家城市(如:2020/05/01自美國紐約)
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最近兩週內是否有接觸確診病例?
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是
否
過去14天是否有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀或身體是否感到任何不適?
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是
否
若有不適症狀請詳述
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是否為慢性病及孕婦等高危險族群?
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是
否
備註(若有想法或建議,可在此書寫)
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