แบบสอบถามพฤติกรรมสุขภาพที่พึงประสงค์ สำหรับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ข้อมูลส่วนบุคคล

ชื่อ - นามสกุล *

สังกัดหน่วยงาน *

1. สสอ.โพธิ์ทอง

2. สสอ.ป่าโมก

3. สสอ.เมืองอ่างทอง

4. สสอ.แสวงหา

5. สสอ.สามโก้

6. สสอ.ไชโย

7. สสอ.วิเศษชัยชาญ

8. รพ.โพธิ์ทอง

8. รพ.ป่าโมก

9. รพ.อ่างทอง

10. รพ.แสวงหา

11. รพ.สามโก้

12. รพ.ไชโย

13. รพ.วิเศษชัยชาญ

14. สสจ.อ่างทอง

เบอร์โทรหรือเลขบัตรประชาชน *

อายุ *

เพศ *

ชาย

หญิง

น้ำหนัก *

ส่วนสูง *

รอบเอว (เซ็นติเมตร) *

โรคประจำตัว *

1. ไม่มีโรคประจำตัว

2. มีโรคประจำตัว

โปรดระบุโรคประจำตัวของท่าน

1.ความดันโลหิตสูง

2.ไขมันในเลือดสูง

3.โรคเบาหวาน

4.โรคหัวใจและหลอดเลือด

5.โรคมะเร็ง

6.โรคไต

7.โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

Other:

Required

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy