奨学生制度説明会 お申込みフォーム
山梨民医連（山梨勤労者医療協会・山梨共立グループ）奨学生制度説明会にお申し込みいただき、誠にありがとうございます。日程を調整させていただきますので、 参加をご希望される方は下記を入力ください。

【奨学生制度説明会について】

【お問い合わせ先】
甲府共立病院 医学生担当 飯塚
MAIL：m-iiduka@ga.yamanashi-min.jp
TEL：055-274-3825
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
氏名 *
ふりがな *
学校名 *
当日参加される予定の方にチェックを入れて下さい。（複数回答可） *
Required
参加形式の希望 *
参加希望日時　※希望日の前日12：00までにお申込下さい *
（他の日程で実施希望の方のみ）ご都合の良い日程・時間帯などをご記入ください。
電話番号 *
当日に緊急の場合があれば、ご連絡します。ご本人が出られる番号にしてください。
住所
高校生・医学生向けの情報誌や企画のお知らせ等を郵送させて頂きます。また、オンライン開催の際、事前に資料を郵送させて頂きます。郵便番号からご記入ください。
志望大学（もしくは入学予定）
奨学生制度について気になる点、質問したいことなどがありましたらご記入ください。
他に検討している奨学金制度はありますか？
この説明会をどこで知りましたか？ *
Required
個人情報の取り扱いについて
・当院は保管する個人情報を守秘し、同意を得た範囲あるいは法令等に基づく義務を伴う要請を受けた場合を除き、決して第三者に開示及び提供することはありません。
・この申し込みフォームから得られた個人情報（名前、住所、電話番号、メールアドレスなど）は、高校生へのご案内やアンケートなど、高校生を支援する目的のみに使用します。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of 山梨民医連. Report Abuse
Google Forms