参加申込み_母なる大地とつながる植物療法
2023年5月14日に開催する「 母なる大地とつながる植物療法」申込みフォームです。
参加者全員の情報を書き込む欄がありますので、複数での参加の場合は、全員分お書きください。保険でも使用しますので、よろしくお願いします。
Email *
参加者名(代表者) *
代表者以外の参加者は、下の方に書く欄がありますので、全員についてそれぞれお書きください。
参加者名(代表者)ふりがな *
所属・専門等
所属団体や専門分野があれば、お書きください。
お住まいの市町村 *
メールアドレス *
事前に文章によるお知らせが必要な場合に、使わせて頂きます。申込み受付の連絡にも使いますので、受信可能なアドレスをお書きください。
携帯電話番号 *
当日、連絡の取れる番号をお書きください。
ご年齢 *
代表者以外の参加者①のお名前(お子様は学年や年齢等も)
例)〇〇 〇〇〇(小2)
代表者以外の参加者②のお名前(お子様は学年や年齢等も)
例)〇〇 〇〇〇(小2)
代表者以外の参加者③のお名前(お子様は学年や年齢等も)
例)〇〇 〇〇〇(小2)
イベントの情報は何でお知りになりましたか? *
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植物療法等の活動について *
参加したことがある活動に☑してください。
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この活動への期待や想い
活動で期待することや想いなどあれば、お書きください。
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