110學年度 金融與合作經營學系 進修學士班甄試---考生健康關懷表
考生，您好：
        本系因應防疫，維護參與面試人員健康安全，欲以此健康關懷表蒐集您的健康狀況或相關旅遊史等個人資料，使用期間為執行上述蒐集目的業務期間。本問卷遵循「個人資料保護法」與相關法令規範並依據本校【隱私權政策聲明】，蒐集、處理及利用您的個人資料。當您開始作答以下問卷，即表示您已閱讀、瞭解並同意上述內容。
請協助於05/14(五)中午12點前，填寫完成此表單。填報過程若有任何問題，請聯繫本系（電話：02-86741111轉66856），所有問項均必填。

表單填寫後, 如自身健康狀況有異動, 請與本系聯絡。

謹祝您~考試金榜題名、闔家平安健康

國立臺北大學金融與合作經營學系
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具感染風險民眾追蹤管理機制
1.考生應試號碼 *
2.考生姓名 *
3.考生身分證字號 *
4.考生手機號碼 *
5.請問過去14天考生是否有發燒（體溫高於38度）症狀？ *
6.請問過去14天考生是否有咳嗽症狀？ *
7.請問過去14天考生是否有呼吸急促症狀？ *
8.請問過去14天考生是否有失去味覺、嗅覺症狀？ *
9.請問是否有與自海外返國的親友接觸過？ *
10.共同居住家人中，目前是否有人正在進行居家隔離、居家檢疫、自主健康管理？ *
11.參與本系面試當日，考生是否在被開立「居家隔離」期間？ *
12.參與本系面試當日，考生是否在被開立「居家檢疫」期間？ *
13.參與本系面試當日，考生是否在被開立「自主健康管理」之「就醫採檢尚未接獲檢驗結果」情形期間？ *
14.參與本系面試當日，考生是否為「自主健康管理」中非「就醫採檢尚未接獲檢驗結果」(即無症狀之自主健康管理考生)的其他情形期間？ *
15.其他補充說明（限20字）
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