2021년 봄 <교실에서 맛보는 캔틴> 신규 참여자 모집 신청서
캔틴스쿨은 13세-24세의 소아암 및 건강취약청소년을 대상으로 건강과 마음을 돌보고 일상성을 회복할 수 있는 교육 프로그램을 진행하고 있습니다.

봄학기를 맞아 특별 오프라인 수업을 열고자 합니다.

교실에서 만나 활동하며 즐겁게 배우고, 멋진 꿈을 함께 키워갈 소아암 및 건강취약청소년들을 모집합니다.

참여를 희망하는 학생들은 아래 내용을 작성하시어 제출해주시기를 바랍니다.

캔틴스쿨 02-3144-2413
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학생 이름 *
생년월일 *
MM
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YYYY
학생 성별 *
학생 연락처 *
없으면 없다고 작성하시면 됩니다.
학생 이메일주소 *
신청하고자 하는 수업 *
보호자 성함 *
보호자 연락처 *
보호자 이메일 주소 *
현재 거주지 주소 (우편번호 필수/도로명) *
교육키트배송을 위하여 정확한 주소 부탁드립니다.
학생 진단명 *
진단일 *
초진/재발 구분해서 작성해주세요.(예:초진-16년 4월, 재발- 18년2월, 19년 3월)
치료종결일
해당하는 경우만 작성해주세요.
치료병원 / 담당의 *
초진/재발 구분해서 작성해주세요.
학생의 현재 치료상황(중복체크가능) *
Required
학생의 현재 진료현황 *
Required
학생 특성 및 현재 상황 : 건강상태(장애 유무/ 후유 등) *
학생 키, 몸무게, 항암치료 횟수, 방사선치료 횟수, 조혈모 이식 여부, 후유장애여부는 필수로 기입해주십시오.
학생 특성 및 현재 상황 : 성격, 취미, 특기, 등 *
세세하게 작성해주세요.
학생 특성 및 현재 상황 : 2021년도 진학관련 *
학교복귀, 온라인수업 진행, 검정고시 등 2021년도 학교 진학여부에 관련한 내용 적어주세요.
학생 특성 및 현재 상황 : 진학, 등교상황, 희망 진로 등 *
세세하게 작성해주세요.
학생 특성 및 현재 상황 : 기타
위 질문에 적은 것 외에 선생님들이 더 알았으면 하는 점이 있다면 적어주세요. 오프라인 수업 참여에 있어서, 선생님들이 학생에 대해 미리 알아야 할 사항 또한 이곳에 적어주시면 감사하겠습니다.
수업 신청시 확인사항
* 신청자가 많을 시 선정기준에 의하여 청소년들을 선정할 예정입니다.
* 선정된 청소년들은 선정 후 진단서(6개월 이내 발급) 제출 필수입니다.
위에 있는 '수업 신청시 확인사항'을 읽어보셨나요? *
참가자 학력사항 *
2021년 기준으로 작성하여 주세요.
Required
원적학교명 기입 (초,중,고,대학) *
온라인학교와 병행하면 온라인학교명과 원적학교 둘 다 기입해주시길 바랍니다. 검정고시면 검정고시, 휴학중이면 휴학중이라고 적어주세요.(예: 캔틴 중학교, 꿈사랑)
학생 및 보호자의 개인정보 공개에 동의 하십니까? *
1) 개인정보의 수집·이용 목적 및 수집하는 개인정보 항목 * 이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 건강정보 등의 개인정보를 본 사업의 선정 심사, 심사 결과 회신, 후원기업(단체) 정보공유, 소아암 인식개선을 위한 홍보 등의 목적으로 본인의 기본정보·건강정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.                                                                                                                                                                        2) 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 *본인은 캔틴스쿨에서 서비스지원을 위한 심사, 서비스 안내, 서비스 제공, 후원기간(단체) 결과보고, 홍보 활동 등의 목적으로 개인정보를 제공받는 자가 요청하는 형식의 문서로 본인의 기본정보·건강정보를 제공하는 것에 동의합니다. 본인은 본 사업의 신청 혹은 선정된 자로 개인정보보호법 제17조의 1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것에 동의합니다.                                                                                                                                                                                                 3) 개인정보 제공 및 공개 동의 *귀하의 개인정보는 대상자 선정 및 관리를 위해 1년간 보존되며 이후 파기됩니다. 캔틴스쿨에 등록된 개인의 정보 파일은 이전 문항에 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인하였습니다.
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