1인가구상담지원사업'나에게 한뼘 더 프로젝트' 참가신청서_면접상담
안녕하세요. 송파구 건강가정다문화가족지원센터에서는 아래와 같이 비대면 상담 동의서 및 개인정보 수집,이용,제3자 제공 동의서 요청드리오니 답변 부탁드립니다. 감사합니다.
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1. 이름 *
2. 생년월일 *
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YYYY
3. 성별 *
4. 연락처 (예. 010-1234-5678) *
5. 상담은 어떠한 방법으로 진행하고자 하시나요?
예)엄마, 아빠, 동생, 본인 총 4명 / 본인만 참석 등
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5. 면접상담 진행시 함께 참여할 가족구성원이 있으시면  작성해주세요
예)엄마, 아빠, 동생, 본인 총 4명 / 본인만 참석 등
6. 주 호소문제는 무엇입니까? 간단하게 작성해주세요. *
예)우울감, 진로문제, 대인관계 어려움. 자기이해 등등
비대면  상담  동의서
송파구 건강가정다문화가족지원센터에서는 비대면 상담을 원하시는 분(내담자)께 다음 사항을 안내드리고 동의를 구하고자 합니다.

1. 비밀보장
   ○ 내담자는 상담 중에 드러난 모든 정보에 대하여 상담자와 내담자의 동의 없이는 어떠한 내용도 비밀을 보장할 것을 약속합니다.  단, 급한 위기상황(자살, 자해 또는 살해, 폭력과 관련된 위험 등)이라고 판단될 경우나 법이나 규정이 정하는 범위(법원, 경찰서의 요청 등)에서는 비밀보장이 지켜지지 않을 수도 있습니다.

2. 내담자 자율권
   ○ 내담자는 상담을 시작, 진행, 중단할 권리가 있으며, 이에 대해 상담자와 협의, 협조하는 것을 약속합니다. 상담 계획이나 방법, 종료시점 등에 관해서 궁금할 때는 상담자에게 언제든지 문의할 수 있습니다.

3. 상담의 구조
   ○ 전화 상담시 주 1회 30~40분을 기준으로 합니다.
   ○ 개인상담  6회기, 부부 및 가족 상담(2인 이상 참여)  10회기를 기준으로 합니다.  부부 및 가족 상담은 상호 동의가 이루어졌을 시진행되며  3회이상 동반 참여하셔야  합니다.
   ○ 상담 약속 시간 변경 시 하루 전까지 센터로 변경 여부에 관해 반드시 연락을 해주셔야 합니다. 사전  연락 없이 상담 약속 시간에 늦을 경우에는 상담 약속 시간에 한해서 상담을 받으실 수 있습니다.  당일 취소 및 연락 없이 불참 시 회기 차감, 연락 없이 불참 2 회 시 상담은 조기 종결 됩니다.

4. 기관의뢰
   ○ 상담 중에 내담자는 전문적인 상담을 위하여 필요한 기관을 소개 받을 수 있습니다.
   ○ 내담자가 다음 사항에 해당하는 경우(내담자 자신이나 다른 사람들을 위해하려는 긴박한 위협을 표현하였을 때, 아동 학대나 성인학대에 대한 암시가 있을 경우)내담자를 관련 전문 기관으로 의뢰할 수 있음을 확인하고, 이 경우 의뢰된 전문기관을 적극 이용할 것을 약속합니다.  
위 사항을 이해했으며 상담받는 것에 동의하십니까? *
Required
개인정보 수집,이용,제3자 제공 동의서
송파구 건강가정다문화가족지원센터에서는 내담자의 개인정보보호를 중요시 하며, [개인정보보호법] 제15조, 제17조, 제 22조, 제23조 및 제 24조에 따라 아래와 같이 동의를 구하고자 합니다.  

1.  개인정보 수집 및 이용에 관한 사항
   ○ 수집 이용 목적 :  위기 상담 개입 및 내담자의 심층상담,  체계적 가족서비스 프로그램 제공 위한 활용  
   ○ 수집 항목 : 이름, 생년월일, 성별, 연락처
   ○ 보유 및 이용기간
       - 문서관리: 해당서비스 지원기간 동안 보관 및 문서보관기관 경과후 파기
       - 통합정보시스템 관리 : 준영구

2, 녹음 및 녹화에 관한 사항
   ○ 수집 이용 목적 : 더 나은 상담 성과를 위한 수퍼비전, 사례회의 및 상담 연구와 교육 기초차료로 활용  
   ○ 수집 항목 : 상담내용의 녹음 또는 영상 녹화
   ○ 보유 및 이용기간
      -  수집 이용에 관한 동의일로부터 동의 철회시까지 보유 이용  
      -  녹음 녹화에 대한 동의를 거부할 권리 있으나 , 미동의시 위기 개입 및  즉각적인 심층상담이 어려울 수 있음

3.  내담자 서약에 관한 사항
   ○ 상대방 동의없이 대화내용을 녹음, 녹화하여 그것을 공개하거나 녹화하지 않겠음
 
4. 개인정보 제3자 제공 동의
   ○ 제공받는 자 : 공개사례발표 .여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 서울시 건강가정지원센터
   ○ 제공받는 자의 이용목적 : 공개사례발표, 업무수행(사업 수행 실적 보고 등), 법령상 의무이행 등
   ○ 제공항목 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처 (공개사례발표시 개인정보 공개하지 않음)
   ○ 보유 및 이용기간
       - 문서관리: 해당서비스 지원기간 동안 보관 및 문서보관기관 경과후 파기
       - 통합정보시스템 관리 : 준영구  

위 개인정보 수집 이용 옹의를 거부하실 수 있으며,  이  경우 센터에서 제공하는 상담이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집,이용, 제3자 제공에 동의하십니까? *
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끝까지 답변해주셔서 감사합니다.♥
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