JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
芯明心理治療所訪客TOCC調查表
近期因應COVID-19之防疫，芯明將採實名制調查您及所有陪同前來之訪客的相關旅遊史(T)、職業別(O)、接觸史(C)、是否群聚(C)，即TOCC調查表。
此外，我們將為每一位到訪者量測體溫，心理師與您會談時將維持全程配戴口罩，也請您到所即配合配戴口罩、酒精乾洗手。若您有任何不適，請不吝告訴我們，我們將為您調整改排約其他時段。
感謝您共同努力防疫、維護健康！！
~~芯明心理治療所關心您！~~~
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
您的大名（填答者）
*
Your answer
今日排約會談者的姓名--若即為填答者，此題可不填
Your answer
所有陪同前來者的姓名（請列出所有到訪者之姓名）-若無，請寫無
*
Your answer
您及所有陪同者前來到訪芯明之際，體溫是否低於37.5度、且無呼吸道症狀
*
是
否（我們當中有人體溫超過37.5度或出現呼吸道症狀）
您及所有陪同者之相關旅遊史?
*
自 109 年 2 月 17 日以來，曾有旅遊史/出國史(含轉機)
無上述旅遊史
您及所有陪同者的職業別為何?（可多選）
*
醫院工作者(如醫事/非醫事人員，含外包人力、實習學生及衛生保健志工等)
交通運輸業(如計程車、客運司機等)
旅遊、旅館業(如導遊、房務、客務接待人員)
航空服務業(如航空機組人員等)
無以上相關職業別
Required
您及所有陪同者近期接觸及出入場所?（可多選）
*
曾至醫院、診所就醫
曾出入確診者足跡所在地
曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所
曾參與公眾集會（宗教/政治/學術/藝文活動/開學/畢業典禮、婚喪喜慶、運動賽事等聚眾活動）
野生動物與禽鳥接觸
無以上接觸史
Required
您及所有陪同者近一個月內群聚史?（可多選）
*
同住家人正在居家隔離/居家檢疫/自主健康管理
家人也有發燒或 呼吸道症狀
朋友也有發燒或呼吸道症狀
同事也有發燒或呼吸道症狀
無以上群聚史
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
