【代々木駅周辺施設】5~11歳対象新型コロナウイルスのワクチン接種モニター｜お申し込みフォーム
※モニター参加希望の方は、以下の必要事項にご記入をお願いします。

[試験内容]
新型コロナウイルスのワクチン未接種者限定で「新型コロナウイルス」ワクチンを接種して頂くモニターです。

[年齢性別]
5~11歳の日本人男女（ハーフ・クォーター不可）

[来場場所]
JR/都営地下鉄大江戸線「代々木駅」周辺施設
月・火・水・木：9:30～17:00
金：9:30-12:00

[協力費]
通院1回毎に15,000円（振込予定）

[日程]
8-15回（予定）
※初回ご来場の際に1回目のワクチン接種があります
※初回所要時間：3時間程、以降は1-2時間程度を予定
※ワクチン接種回数は2-3回です

[条件]
・同居されている保護者様全員がお子様の試験参加にご同意いただけている方
・新型コロナウイルスの症状、過去の感染歴（診断歴）等がない方
・抗原、抗体検査で陰性の方（ご来場時に行います）
・新型コロナウイルスのワクチンを一度も接種していない方
・親御様の携帯に、治験日誌のアプリをダウンロードし入力に協力いただける方
・健康保険証をお持ちの方（生活保護を受給されていない方）
・食物や薬剤、金属のアレルギー、過敏症などをお持ちでない方
・ワクチン接種による痙攣又はてんかんの既往歴がない方
・重篤な現病や手術歴、既往歴などが無い方
・過去1ヵ月以内にお薬の試験で投薬を行っていない方
・過去1ヵ月以内にほかワクチンの投与を行っていない方
・現在、他のモニターに参加中、もしくは参加予定のない方
・検査での採血や筋肉注射にご協力いただける方
・その他条件あり

～登録後の流れ～

今回の試験はお電話前に弊社で条件に当てはまっているか
ご登録情報から確認させていただきまして、問題がない場合、弊社からお電話をさせていただきます。
※お電話にて詳しく聞き取りをさせていただきますので、それによって参加をお断りする場合もございます
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Email *
親御様のお名前（漢字フルネーム） *
親御様の電話番号（携帯） *
ここからはご参加される【お子様】に関するご質問となります
お子様のお名前（漢字フルネーム） *
お子様のお名前（カタカナフルネーム） *
お子様の性別 *
お子様の生年月日 *
例)2020/01/01
MM
/
DD
/
YYYY
お子様の現在のご年齢はおいくつですか？ *
身長(cm) *
体重(kg) *
お子様・同伴者様は何らかの身分証明書はお持ちですか？ *
Required
1.新型コロナウイルスについて該当する項目を全てチェックしてください *
Required
2.以下で当てはまる項目すべてにチェックをお願いいたします。 *
Required
3.アレルギーに関する項目で当てはまる項目すべてにチェックをつけてください（過去あったものも含む） *
Required
4-1.これまでに診断のあるご病歴（治ったと思われるものも含め）または合併症がありましたらチェックをお願い致します。 *
Required
4-2.現在は何かしらのご病気や怪我などで通院されていたり、何かしらのお薬や健康食品・サプリメント・栄養ドリンク・ダイエット食品など摂取されてはいませんか？ *
Required
服薬や治療の疾患がある方は下記に内容をご記入ください
薬剤は正式名称でお願い致します 
例：ロキソニン錠60㎎、ロキソニンSプラス、ロキソニンSプレミアムなど
5.採血に関して該当するものに全てチェックをお願い致します *
Required
6.今回の試験では合計8-15回（予定）の通院にご協力いただきます。会場はJR/都営地下鉄大江戸線「代々木駅」周辺施設となりますが、ご来院が可能ですか? *
7.初回の日程はクリニック担当者と調整となります。期間は【約1年2ヶ月程】となりますが平日のご来院は可能ですか？ *
Required
お電話の繋がりやすい時間帯 *
『0120-549-139』の番号からおかけいたします。お出になれなかった場合は折返しをお願い致します。
Required
これまでジョイント（モニコム）に登録したことがありますか？ *
住所や身長体重、健康状態等に関してこれまでにジョイント（モニコム）に登録をしたことがない方は、「いいえ」を選択ください。
※注意
登録の確認画面にて、いたずらやロボットによる自動入力を防ぐために、画像認証にご協力いただく場合がございます。
指定された画像パネルを選択する簡単なものでございますのでご協力のほどよろしくお願いします。
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